Apendicite e Apendicectomia (retirada) - Visão Preliminar

A patologia reforça o conceito do normal e o normal quando bem conhecido identifica mais rápido e eficientemente a patologia. É na LP e submucosa do apêndice que inicia o processo inflamatório da apendicite. Na LP (TCF) e na submucosa (tecido conjuntivo denso) existem os nódulos linfáticos (=gânglios linfáticos) constituídos primordialmente de linfoblastos B no centro germinativo de Flemming e na periferia (=coroa) os linfócitos B maduros que secretam anticorpos de diferentes classes e subclasses. Além, de que, o tecido conjuntivo é habitat de outras células apresentadoras de antígenos que possuem em sua membrana MHC (major hystocompatibility complex) classe II que ativam linfócitos T e conseqüentemente esses ativam, através do TCR (T cell receptor), os linfócitos B, num conjunto de imunidade inata e adquirida, onde várias células estão envolvidas.
A apendicite aguda é um processo inflamatório agudo do apêndice. É a causa mais comum de abdômen agudo e a causa de cirurgia de urgência mais freqüente. A apendicite está relacionada à obstrução do lúmen (luz da cavidade oca) do apêndice cecal por hiperplasia linfóide (nódulos linfáticos). Essa obstrução pode levar estase, edema e super-crescimento bacteriano no interior do apêndice. A perfuração de todas túnicas histológicas (mucosa, submucosa, muscular externa e serosa), do apêndice, está presente em cerca de 60% dos adultos e 80% das crianças. As bactérias mais frequentemente isoladas em apendicites perfuradas são: Escherichia coli, Enterococcus e Bacteroides fragilis. A apendicite é suspeitada em qualquer paciente com dor abdominal aguda, inicialmente do tipo cólica, desconforto ou pirose (azia) na região epigástrica ou peri-umbilical, acompanhada de náuseas e que com o passar das horas localiza-se na fossa ilíaca direita (FID). Podem ocorrer outros sintomas e sinais como vômitos, diarréia, constipação, dificuldade de deambulação (andar) e febre baixa. Febre alta, taquicardia e prostração (fraqueza aguda) são mais frequentes na apendicite complicada (perfurada ou com abscesso). Presença do sinal de Blumberg (compressão e descompressão rápida na fossa ilíaca direita, com dor intensa). Sinal de Rovsing (Compressão com o punho fechado na fossa ilíaca esquerda, para deslocar o intestino para a direita, provocando dor na fossa ilíaca direita. Sinal de obturador (paciente em decúbito dorsal, fletir o membro inferior direito sobre o abdômen, provocando intensa dor). Sempre há uma leucocitose com desvio à esquerda (presença de células jovens) e presença de granulações tóxicas. O diagnóstico diferencial (DD) deve ser feito com obstrução intestinal, colecistite (vesícula biliar), abscesso do psoas, úlcera perfurada, cisto ou torção ou tumor de ovário, endometriose e complicações da doença de Crohn, gravidez ectópica rota, tumores abdominais. O Diagnóstico é sempre clínico (sinais e sintomas) complementado pelos exames laboratoriais, exames de imagem, ultra-sonografia, tomografia, ressonância e laparoscopia.
Exames laboratoriais – No hemograma há sempre uma leucocitose (até 18.000/mm3) com VHS sempre aumentado. No exame de urina há piúria (pus), albuminúria e hematúria.
Imagem – No RX o sinal mais importante é o acúmulo de fezes no ceco, níveis hidroaéreos, aumento da densidade das partes moles na FID, deformidade do ceco.
Ultra-Som – cálculo apendicular, espessamento da parede do apêndice, interrupção da continuidade ecogênica da submucosa.
Tomografia – Mais sensível. Dilatação do apêndice.
RMN – É sensível, mas de alto custo.
Laparoscopia – Altamente eficiente, e para especialista é possível, inclusive, tratamento.
Boletim operatório da apendicectomia (retirada do apêndice) Visão Preliminar. Inicialmente, cuidar da hidratação, antitérmicos e analgésicos, e antibióticos.
1. Anestesia geral, ou bloqueio peridural, ou raquidiano;
2. Posição do paciente em decúbito dorsal;
3. Cateterismo vesical (para controle do volume urinário);
4. Incisão preferencial (transversa na altura da FID = Elliot-Babcock, Davis – Rockey; Oblíqua = McArthur – Mc Burney infra-umbilical direita; laparotomia infra-umbilical direita; ou para mediana direita (Lenander);
5. Seccionar a aponeurose do músculo oblíquo externo e em seguida o músculo oblíquo interno e transverso do abdômen até expor a fáscia transversal e peritônio. Abrir a cavidade peritoneal em sentido transversal ou longitudinal. Colher material para a bacterioscopia e cultura de bactéria. Localizar o ceco com o dedo e seguir sua tênia anterior que termina na base do apêndice. Trazer o apêndice para fora da ferida cirúrgica desfazendo as aderências com cuidado. Seccionar. Drenar apenas se houver abscesso. Síntese (fechamento) com fio categute para o peritônio, fio absorvível para a aponeurose e fechamento da pele com fio de náilon aberta parcialmente para o caso de peritonite que evolua.
6. Obs.: Em caso de abdômen agudo com os procedimentos de lavagem abdominal, lembrar de úlcera perfurada.
7. Cuidados pós-operatórios - Antibioticoterapia venosa (de preferência ampicilina + gentamicina + metronidazol), analgésicos, antitérmicos, anti-eméticos (anti náuseas e vômitos), da ferida manter o curativo limpo e seco ao redor do dreno, estimular deambulação precoce (andar);
8. Boletim operatório da apendicectomia por laparoscopia (em breve).

Eu encontrei um artigo científico que investigou os resultados imediatos do tratamento cirúrgico da apendicite aguda em faixas etárias mais elevadas, nos pacientes do Serviço de Cirurgia Geral e Coloproctologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC). E o que me chamou atenção no texto foi que o número de pacientes com menos de 40 anos (1124 ao todo) que realizaram Apendicectomia em certo período é muito maior do que o número dos que tinham mais de 40 anos (217 pacientes). Esse dado me impressionou, pois não sabia que existia relação entre a idade e a ocorrência de apendicite.
Priscila Teixeira Aroucha

Eu também Priscila, até que eu pesquisando a incidência da apendicite no Brasil, encontrei um artigo que me apresentou algumas informações as quais achei relevante colocar aqui para todos.  
O primeiro caso relatado foi em 1711, ou seja, além de ser uma doença frequente na população, também não é tão recente. Alguns dados epidemiológicos é que apendicite aguda é a causa mais comum de abdome agudo de tratamento cirúrgico. É uma doença típica dos adolescentes e adultos jovens, e é incomum antes dos cinco e após os 50 anos. O risco geral de apendicite é de 1/35 em homens e 1/50 em mulheres. A partir dos 70 anos, este risco é de 1/1009,10.
A apendicite aguda parece mais frequentemente em países industrializados com hábito alimentar pobre em fibras11. Em estudo realizado em 1997, observou-se uma incidência anual de 1/1000 habitantes nos EUA e de 86/100.000 no mundo12.

O artigo está nesse site: http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=168

Vale muito a pena dá uma olhada.
Beatriz Marinho

Achei interessante uma reportagem que falava de uma descoberta em 2007 na Universidade de Duke nos EUA sobre funções do apêndice. Segundo os pesquisadores, o apêndice abriga as bactérias que participam ativamente do processo digestivo, além de conter o tecido linfóide responsável pela proteção do mesmo. Esse dado acabou desmistificando um pouco a ideia de que o apêndice "é apenas um órgão vestigial sem função aparente" que ainda perdura em estudos na área.

Mais a título de curiosidade:

Apendicectomia por videolaparoscopia.
 Apendicectomia por videolaparoscopia.
Apendicectomia Convencional.
Apendicectomia Convencional.

Conversei com uns profissionais do HR e soube que essa é a cirurgia mais comum em emergência, como principalmente em crianças.

Alguns recortes interessantes de um artigo, falando sobre o uso de técnicas de imagem para diagnosticar a causa do abdomem agudo não traumático. No caso, me detive a possibilidade dessa causa ser uma apendicite, que é cerca de 4% das causas de abdome agudo, sendo a causa inflamatória mais frequente da cavidade abdominal.

Até um terço dos pacientes com suspeita de apendicite apresenta quadro clínico e laboratorial atípico, situação na qual os exames de imagem podem ser imperativos.
Dentre os métodos de imagem podem ser utilizados por exemplo a radiogradia simples, a ultrasonografia(US), a tomografia computadurizada

A radiografia simples do abdome, por vezes, sugere o diagnóstico através da identificação do apendicolito.
Em certo estudo, a radiologia convencional foi diagnóstica em apenas um caso (12,50%) de um total de oito pacientes com apendicite aguda. Este resultado está de acordo com outros autores que demonstraram, mais recentemente, a presença de apendicolito em 7 a 14% destes pacientes.

A US é, no entanto, o método inicial de eleição na investigação da dor na fossa ilíaca direita, utilizando-se sobretudo a técnica de Puylaert, que apresenta sensibilidade entre 80 a 90% e especificidade entre 95 a 100%. Essa técnica consiste em uma compressão do transdutor no ponto doloroso de forma gradual, porém firme, nos planos axial, longitudinal e oblíquo. O apêndice cecal não compressível, com diâmetro acima de 6mm ou espessura da parede muscular maior que 3mm é considerado anormal. Outros sinais como massa complexa, espessamento do epíplon ou, até mesmo, coleções associadas facilitam ainda mais este diagnóstico.

O exame ultrassonográfico tem sido amplamente utilizado no diagnóstico de apendicite aguda, em virtude do seu baixo custo, da sua grande disponibilidade e por ser inócuo, apresentando sensibilidade e especificidade que variam de 75% a 93% e de 91% a 100%, respectivamente. Todavia, trata-se de um método operador-dependente, que requer alta capacitação e experiência do examinador, devendo-se salientar ainda a dificuldade do exame em pacientes obesos ou com dor abdominal intensa e naqueles com apêndice retrocecal, quando não é possível implementar a técnica de compressão progressiva do apêndice, considerada ideal para otimizar os resultados da US.

Estudos semelhantes,utilizando a administração do meio de contraste IV e VO, demonstraram 98% de sensibilidade, 83% de especificidade e 93% de acurácia para o diagnóstico de apendicite. Mais recentemente, outros autores, como Lane et al.12,13 e Ege et al.14, usando técnica espiral e sem o uso de meio de contraste, demonstraram sensibilidade de 90%, 96% e 96%, especificidade de 97%, 99% e 98% e acurácia de 94%, 97% e 97%, respectivamente. Rao et al.15 relatam ainda que a eficácia deste método pode ser otimizada através da utilização de meio de contraste VR e descrevem valores de sensibilidade, especificidade e acurácia de 98%. Mullins et al.16, ainda utilizando esta técnica em crianças, observaram sensibilidade de 97%, especificidade de 99% e acurácia de 96%9; o que é bastante interessante haja vista as dificuldades da administração do meio de contraste em pacientes pediátricos.

O primeiro critério estabelecido por Malone et al.17 para o diagnóstico de apendicite na Tomografia Computadorizada sem contraste foi o espessamento apendicular superior a 6mm, com alterações inflamatórias periapendiculares associadas (Fig. 3). As presenças de apendicolito, de inflamação periapendicular e de espessamento da fáscia látero-conal foram considerados achados secundários. Outros trabalhos mostraram que o apêndice pode ser considerado normal até 8mm de espessura e que mesmo apêndices mais espessos foram encontrados em pacientes normais e assintomáticos.

Por outro lado, a ausência de gordura intra-abdominal, bem como a localização pélvica do ceco, demonstraram ser fatores limitantes na interpretação de alguns exames de TC sem contraste.

Os diversos estudos que avaliaram o papel da TC sem contraste IV na apendicite aguda mostraram elevada eficácia. O exame é bem tolerado mesmo por pacientes muito debilitados, relativamente, livre de riscos e não é operador-dependente. Foi demonstrado que o uso rotineiro dessa técnica pode reduzir custos hospitalares e ainda melhorar a assistência ao paciente, devido ao aprimoramento da acurácia diagnóstica pré-operatória, reduzindo consideravelmente o número de laparotomias "brancas"; todavia ainda não há consenso absoluto quanto à exclusão do uso de contraste por VO, VR ou IV11.

texto completo e com imagens em: http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=166

Professora, em uma emergência quais sintomas específicos definem que se trata de apendicite e um exame de RX apenas é suficiente para detectar, com certeza, o problema? Além disso, como chego a conclusão que a cirurgia tem que ser com urgência?