Apendicectomia

Apendicite aguda é um processo inflamatório agudo do apêndice. É a causa mais comum de abdome agudo e a causa de cirurgia de urgência mais frequente. Pode evoluir, sem cirurgia, para peritonite e sepse abdominal. A apendicite está relacionada à obstrução do lúmen do apêndice cecal por hiperplasia linfoide (hiperplasia e hipertrofia de nódulos linfáticos na submucosa = Placa de Peyer), fecalito ou corpo estranho. Essa obstrução pode levar a estase, edema e crescimento bacteriano no interior do apêndice – até isquemia do apêndice. Com o passar das horas, ocorre a necrose, gangrena e perfuração da parede apendicular.
Quando suspeitar – Em qualquer paciente com dor abdominal aguda, dor tipo cólica, desconforto ou pirose (azia) na região epigástrica ou periumbilical, acompanhada de náuseas. Com o passar das horas, a dor se localiza na fossa ilíaca direita. Pode também estar presente, vômitos, diarreia, constipação, dificuldade de deambulação (andar) e febre baixa. Febre alta, taquicardia e prostração são mais comuns na apendicite complicada. O sinal de Blumberg é positivo (fazer uma compressão lenta, progressiva e contínua, na fossa ilíaca direita, seguida de descompressão súbita) e sinal de Rovsing positivo (uma compressão com o punho fechado sobre o flanco esquerdo para deslocar o intestino para a direita, provocando dor na fossa ilíaca direita) e sinal do obturador (com o paciente em decúbito dorsal, fletir o membro inferior direito sobre o abdome).
ESCORE DE ALVARADO (somar os pontos dos 3 sintomas, 3 sinais e 2 dados laboratoriais = escore máximo possível: 10)
Sintomas : Migração típica da dor (1 ponto); Anorexia (1 ponto); Náuseas ou vômitos (1 ponto);
Sinais: Defesa da parede no quadrante inferior direito (2 pontos); Dor à descompressão (1 ponto); Febre (1 ponto);
Laboratório: Leucocitose (2 pontos), Desvio à esquerda (1 ponto).
Interpretação de Alvarado:
Até 4 pontos: Apendicite é menos provável;
5 ou 6 pontos: Compatível com apendicite (fazer exames adicionais);
7 ou 8 pontos: Cirurgia pode ser indicada;
9 a 10 pontos: Cirurgia deve ser indicada.
Diagnóstico diferencial – obstrução intestinal, colecistite, litíase urinária, abscesso de psoas, úlcera perfurada, linfoma, cisto de ovário, torção de ovário, tumor de ovário, endometriose, diverticulite, ruptura de tumor, gravidez ectópica rota, infarto omental, etc.
Como confirmar –
O diagnóstico é clínico. Dor na FID que se exacerba quando anda e tosse, distensão abdominal, contratura difusa da musculatura, diminuição do peristaltismo com a progressão após 24 horas, etc.
Dos exames laboratoriais –
1. Hemograma – leucocitose com desvio à esquerda (células jovens);
2. Sumário de urina – piúria (pus), albuminúria ou hematúria;
3. Aumento da VHS.
Exames de imagem –
1. Singela do abdome (RX do abdome em ortostatismo = em pé) – com acúmulo de fezes no ceco em 97% dos casos; níveis hidroaéreos em casos de obstrução intestinal; fecalito ou litíase apendicular;
2. Ultrassonografia – Cálculo apendicular; espessamento da parede do apêndice; abscesso periapendicular; interrupção da continuidade ecogênica da submucosa;
3. Tomografia computadorizada com contraste – maior sensibilidade que o ultra-som. Dilatação do apêndice acima 6 mm, cálculo no apêndice, líquido periapendicular, abscesso ou fleimão ou plastrão, gás fora da luz intestinal;
4. RMN – Bastante sensível. Pouco usado pelo custo.
Boletim operatório da apendicectomia por laparotomia (abertura da cavidade). Obs.: Existe, também, por laparoscopia.
1. Anestesia geral ou bloqueio peridural ou raquidiano;
2. Posição do paciente – Decúbito dorsal;
3. Cuidados iniciais – cateterismo vesical (bexiga) para avaliar diurese nas 24 hs; antibioticoprofilaxia; hidratação;
4. Acesso – incisão preferencial – transversa (Elliot-Babcock, Davis-Rockey); oblíqua infraumbilical direita (McArthur-McBurney). Outras vias de acesso em casos com obstrução intestinal, suspeita de abscesso pélvico ou em dúvidas quanto ao diagnóstico – laparotomia infra-umbilical mediana ou paramediana direita (Lenander);
5. Tempos cirúrgicos principais da cirurgia aberta:
A. Seccionar a aponeurose do músculo oblíquo externo e abrir, por divulsão, os músculos oblíquo interno e transverso do abdome, usando uma pinça hemostática e afastadores de Farabeuf, até expor a fáscia transversal e peritônio;
B. Abrir a cavidade peritoneal no sentido longitudinal ou transversal;
C. Colher material para bacterioscopia e cultura;
D. Com o dedo indicador inserido na cavidade peritoneal, localizar o ceco e seguir a sua tênia anterior que termina na base do apêndice;
E. Identificar o Apêndice e trazê-lo cuidadosamente para fora da ferida cirúrgica, desfazendo as aderências com cuidado;
F. Examinar o apêndice para verificar se há inflamação, perfuração ou necrose;
G. Dissecar, ligar e seccionar o mesoapêndice entre duas pinças hemostáticas;
H. Fazer a ligadura simples ou sutura com ligadura da base do apêndice com fio categute cromado ou outro fio absorvível 2-0 ou 3-0;
I. Pinçar o apêndice 1 cm distal à ligadura e seccioná-lo entre a ligadura e a pinça, usando um bisturi; e remover e descartar o órgão junto com o bisturi e as pinças usadas para evitar contaminação;
J. Irrigar a cavidade abdominal com solução fisiológica e aspirar a secreção purulenta, em casos de perfuração ou de peritonite;
K. Fazer a síntese da parede abdominal por PLANOS com fio categute para o peritônio, fio absorvível de longa duração (Vicryl ou PDS) para a aponeurose e fechamento da pele com sutura intradérmica ou com pontos separados de fio de náilon para que, em caso de abscesso de parede, a sutura possa ser aberta parcialmente (em casos de abscessos ou peritonite com contaminação grosseira da ferida cirúrgica, pode-se optar por não suturar a pele nesse tempo operatório);
L. Fazer o curativo com gaze e esparadrapo microporoso que deve ser mantido apenas nas primeiras 24 horas.

Texto interessante sobre a causa mais comum de intervenção cirúrgica de urgência. Pesquisei sobre incidências da doença e os números impressionam: Em países desenvolvidos como Dinamarca e Inglaterra a incidência de apendicite aguda ao longo da vida chega a 17% e 12% respectivamente.

Gostaria de acrescentar as doenças inflamatórias intestinais, como a doença de Crohn e a Retocolite Ulcerativa, nesta importante gama de diagnósticos diferenciais. Na doença de Crohn, especialmente, já que a inflamação ocorre preferencialmente no íleo, a dor na fossa ilíaca direita, constantes nas fases não remissivas da doença, frequentemente são confundidas com a dor aguda da apendicite. Principalmente quando se trata da primeira crise, onde a inflamação intensa do íleo terminal simula em intensidade e localização a dor da apendicite.

Muito importante a observação a respeito dos exames complementares, como hemograma e ultrassonografia, pois de 10% a 15% dos pacientes operados com suspeita de apendicite mostraram um apêndice saudável no ato da cirurgia, tendo os sintomas sido consequência de uma outra causa.

Segue alguns links para mais informações e aprendizado:

Apendicite Aguda: Achados na tomografia computadorizada – Ensaio Iconográfico:   http://www.scielo.br/pdf/rb/v40n3/11.pdf

Apendicite Aguda: http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=168

Doença de Crohn: Diagnóstico Diferencial de Apendicite: http://www.cesumar.br/prppge/pesquisa/.../anais/murilo_mosca_goncalves.pdf

Vi que a maior incidência de apendicite ocorre em homem, mas não achei uma explicação para tal. A senhora sabe alguma explicação para isso ou ainda não foi comprovado o motivo?

https://m.youtube.com/watch?v=zPP8sy1C6-4

Esse vídeo mostra o passo a passo da apendicectomia por laparotomia.