Endocardite Infecciosa (Visão Preliminar)

Endocardites infecciosas
Lembrando, que o endocárdio tem a relação histológica com a túnica íntima dos vasos. Com epitélio plano simples que repousa numa camada subendocárdica onde se encontram as fibras de Purkinje. A endocardite, por si só, é um processo inflamatório de natureza infecciosa ou não. A maior parte dos casos é inflamatória/infecciosa de origem bacteriana, ou raramente por fungos. As endocardites bacterianas pode ser aguda ou subaguda. A aguda leva a um quadro septicêmico (infecção generalizada). A subaguda é a forma clássica (doença de Osler) que surge em indivíduos portadores de cardiopatias preexistentes, com evolução mais ou menos longa, com quadro grave e toxiinfeccioso. Pode ser provocada por Streptococcus viridans, enterecoco, Gram negativos, fungos, Staphylococcus (tipo hospitalar), etc. A má evolução da doença se relaciona não só ao comprometimento cardíaco, como também à embolização séptica (infecciosa) repetida. A endocardite infecciosa pode evoluir para perfurações valvares e septais. Uso indevido (dose e tempo) de antibióticos pode contribuir para a patologia endocardite infecciosa. As endocardites por fungos são comuns em pessoas desnutridas. É frequente, também, endocardite após cirurgias, como próteses valvares, circulação extracorpórea, etc. Nem sempre a cultura do sangue (=hemocultura, para detecção do agente etiológico = causador) dá positiva. É frequente, hemoculturas negativas. Nas valvas, forma-se uma vegetação verrucosa com três camadas: a interna com elementos sanguíneos, a média com os germes, e a externa é fibrinosa. Esta vegetação verrucosa favorece a formação de embolia séptica. A valva mitral é a mais frequentemente comprometida, lembrando que as valvas apresentam também epitélio plano simples que repousa num TCF (tecido conjuntivo frouxo = fibroblastos, fibras, vasos, nervos e células de defesa). A valva aórtica pode ser também comprometida. É comum o miocárdio sofrer processo degenerativo.
Dados clínicos – As primeiras sensações da doença é astenia (=fraqueza), prostração, mal-estar, calafrios, artralgias (=dores articulares) e mialgias (=dores musculares). Pode ocorrer, além, esplenomegalia (aumento do baço), petéquias (sangramentos na pele) e embolias múltiplas. A contaminação pericárdica costuma ser rara. A ICC (=insuficiência cardíaca congestiva = direita e esquerda) é a causa mais frequente de óbito. Os êmbolos podem migrar, sendo grave o quadro clínico, para os pulmões, cérebro, baço e rins, sendo uma manifestação tardia da doença. No hemograma, há leucocitose (=aumento no número dos leucócitos) com acentuado desvio à esquerda (=presença de células jovens leucocitárias) e monocitose (=aumento dos monócitos); hemossedimentação elevada (VHS = velocidade de hemossedimentação); eletroforese de proteínas com diminuição da albumina e aumento das gamaglobulinas. Saber dados do ECG é opcional.

Professora Helia, este é um tema de grande interesse meu. Patologias do sistema cardiovascular, que estamos estudando, mostram no seu curso de desenvolvimento o quanto o corpo está interligado e como aparentemente pequenas disfunções podem ocasionar grandes e generalizados problemas. Muitos dos dados clínicos pude interpretar e criar um raciocínio. Porem a diminuição da albumina e o aumento das gamaglobulinas são uma incógnita para mim. Poderia explicar que fenômeno fisiológico leva à tal modificação?

Professora Hélia, parabéns pela brilhante iniciativa, certamente será muito produtiva para nós alunos.
Busquei ler mais sobre o assunto com foco na patogenia da endocardite infecciosa. Tentarei colocar em poucas palavras o meu entendimento e as dúvidas que tive.
Uma causa primária (que pode ser má formação valvar ou até mesmo próteses) ocasiona o turbilhonamento sanguíneo, o qual produz lesão endotelial/endocárdica. Essa lesão ativa a cascata de coagulação levando a liberação de fibrina no meio, o que propicia a agregação plaquetária e a formação de um trombo, inicialmente estéril. Em um episódio posterior de bacteremia; que pode ser ocasionada por microorganismos originários da flora, adquiridos em procedimentos médicos/odontológicos ou até mesmo por vício em drogas endovenosas; bactérias colonizam o trombo, que passa a ser uma vegetação. A denominação verrucosa que a senhora atribuiu diz respeito à morfologia? A identificação dessa vegetação em um ecocardiograma é patognomônica da EI?

Em relação ao diagnóstico, vi que são adotados os critérios maiores e menores de Duke, sendo que de acordo com os sinais e sintomas detectados no exame físico, associados ao ecocardiograma e exames laboratoriais é possível fechar com certa definição o diagnóstico de EI. Minha dúvida é se os critérios clínicos atualmente substituíram a análise por anatomia patológica e se essa mudança propicia somente mais rapidez, que é fundamental considerando a alta morbidade da EI e o quadro de evolução aguda, ou também mais precisão.

Desde já agradeço a atenção e espero que os questionamentos sejam adequados a sua proposta.

Professora, boa noite, parabéns pela iniciativa que a meu ver aparenta ser pioneira, pois nos coloca num contato maior com a clínica a partir das ferramentas tecnológicas hoje apresentadas. Pois bem, apesar de o tema ser sobre endocardite infecciosa, vi que poderia haver um quadro de endocardite não infecciosa, como também foi dito em seu texto. É verdade que se pode ter endocardite a partir de quadros de hipercoagulabilidade ou de doenças como câncer de pulmão ou de estômago? Quais seriam as diferenças clínicas entre uma não infecciosa e uma infecciosa? as características apresentadas, como astenia, prostração... estariam presentes nos dois casos? qual seria a alteração no hemograma em uma endocardite não infecciosa?

Desde já, obrigado.

Olá professora,
Gostaria de saber mais sobre a vegetação verrucosa que se forma. Primeiro vem uma camada de elementos do sangue, depois os germes e por fim uma camada fibrinosa. Mas não entendi como essa vegetação se forma e a partir do que. Ou seja, a primeira camada dessa vegetação é de elementos do sangue, seria um coágulo? E qual o motivo dos microorganismos se instalarem preferencialmente nessa região?
Obrigada e parabéns pelo CV, com certeza será muito útil para nós estudantes.

Ilustrando nosso forum com uma imagem sobre o tema:

Acho interessante observar o quão importante é um médico agir interdisciplinarmente no exemplo da endocardite. Por se tratar de um quadro infeccioso geralmente relacionado a bactérias nota-se o cuidado que se deve ter em indivíduos que apresentam baixa imunidade (portadores do vírus HIV, de leucemia ou até indivíduos que passem por uma baixa imunidade intencional como transplantados) para diminuir ao máximo os ricos de adquirir esta patologia. Além disto, como foi dito, o uso desenfreado de antibióticos que, embora tenha diminuído, ainda ocorre!

Professora, li esse artigo que explica uma possível complicação da endocardite:
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-76382011000100023&script=sci_arttext
Achei bastante interessante.

Professora, achei realmente interessante como uma infecção bacteriana pode ter um reflexo tão considerável para o coração. Encarei essa nova informação com famoso "eu não tinha pensado nisso", pois ao ser acometida por uma infecção dessa natureza, eu não pensava(até agora) em como ela pode refletir nos outros sistemas, fora aquele local que está sendo diretamente atingido(como uma garganta inflamada, por exemplo). Entretanto fiquei com duvida em dois tópicos:
1-se existe algum tipo de exame ou procedimento especial que indivíduos já portadores de cardiopatias devem fazer antes de passarem por certos procedimentos em que corram o risco de serem contaminados.
2-Não consegui compreender o motivo das endocardites por fungos serem mais comuns em pessoas desnutridas.
Gostaria de um esclarecimento quanto à essas duvidas.

Desde já muito obrigada.

Oi professora. Essa vegetação verrucosa também chamou minha atenção, assim como chamou a de Aline e de Matheus. Achei esse vídeo de uma cirurgia, o qual mostra direitinho essas valvas com tais problemas.. Só para acrescentar mesmo. Segue o link: https://www.youtube.com/watch?v=9oCF_UISG0I

Geraldo Duarte Santos
Todo corpo está interligado, como bem afirmou você.
No desenvolvimento de ICC (=insuficiência cardíaca congestiva = direita e esquerda) há um retorno venoso
mais lento, e esta ação retrógrada comprometida (veias mesentéricas > veia porta (espaço porta) > veia
centrolobular > Cavas > coração direito, gera um comprometimento hepático secundário. E é, justo,
o fígado que secreta a albumina (60Kdaltons). Com menos albumina, menor pressão coloidosmótica,
consequente menor pressão do sangue que circula dentro do vaso. Conclusão: maior extrasamento
de plasma para o intersticial > edema > podendo ocorrer, inclusive, edema pulmonar agudo (EPA).
A endocardite é uma patologia inflamatória/infecciosa e todo quadro deste gênero no corpo humano,
desde que imunocompetente, gera um aumento das defesas imunológicas. E uma delas, é o aumento
da produção de anticorpos (Acs = Imunoglobulinas = gamaglobulinas).

Geraldo Duarte Santos escreveu:

Professora Helia, este é um tema de grande interesse meu. Patologias do sistema cardiovascular, que estamos estudando, mostram no seu curso de desenvolvimento o quanto o corpo está interligado e como aparentemente pequenas disfunções podem ocasionar grandes e generalizados problemas. Muitos dos dados clínicos pude interpretar e criar um raciocínio. Porem a diminuição da albumina e o aumento das gamaglobulinas são uma incógnita para mim. Poderia explicar que fenômeno fisiológico leva à tal modificação?  

Beatriz Pimentel
Satisfação em ler seu texto.
A vegetação com 3 camadas é patognomônico.
Muitas vezes, pela urgência da infecção de uma bomba cardíaca que impulsiona alíquotas perfeitas, não
há tempo para exames complementares e aí a importância da conduta clínica precisa e terapêutica imediata.
O Eco detecta essas vegetações, o ECG detecta alterações das ondas e os exames complementares,
exceto hemocultura pois a lesão é localizada (mais pode se tornar sistêmica), detectam o processo
inflamatório e/ou infeccioso.

Beatriz Pimentel escreveu:

Professora Hélia, parabéns pela brilhante iniciativa, certamente será muito produtiva para nós alunos.
Busquei ler mais sobre o assunto com foco na patogenia da endocardite infecciosa. Tentarei colocar em poucas palavras o meu entendimento e as dúvidas que tive.
Uma causa primária (que pode ser má formação valvar ou até mesmo próteses) ocasiona o turbilhonamento sanguíneo, o qual produz lesão endotelial/endocárdica. Essa lesão ativa a cascata de coagulação levando a liberação de fibrina no meio, o que propicia a agregação plaquetária e a formação de um trombo, inicialmente estéril. Em um episódio posterior de bacteremia; que pode ser ocasionada por microorganismos originários da flora, adquiridos em procedimentos médicos/odontológicos ou até mesmo por vício em drogas endovenosas; bactérias colonizam o trombo, que passa a ser uma vegetação. A denominação verrucosa que a senhora atribuiu diz respeito à morfologia? A identificação dessa vegetação em um ecocardiograma é patognomônica da EI?

Em relação ao diagnóstico, vi que são adotados os critérios maiores e menores de Duke, sendo que de acordo com os sinais e sintomas detectados no exame físico, associados ao ecocardiograma e exames laboratoriais é possível fechar com certa definição o diagnóstico de EI. Minha dúvida é se os critérios clínicos atualmente substituíram a análise por anatomia patológica e se essa mudança propicia somente mais rapidez, que é fundamental considerando a alta morbidade da EI e o quadro de evolução aguda, ou também mais precisão.  

Desde já agradeço a atenção e espero que os questionamentos sejam adequados a sua proposta.

Turíbio Anacleto
Sua primeira pergunta, é sim.
Quando um paciente cursa com processo inflamatório generalizado (como nas doenças auto-imunes) pode ocorrer
endocardite não infecciosa e as igualdades dos sinais e sintomas se equiparam.
No hemograma numa não infecciosa não há evidentemente leucocitose e nem desvio à esquerda (presença de células
jovens, como bastões). Poderemos encontrar uma proteína C reativa elevada, aumento de citocinas (pró-inflamatórias),
aumento de gamaglobulinas, etc. mas que podem ser encontradas, também, na endocardite infecciosa.

Turibio.Anacleto escreveu:

Professora, boa noite, parabéns pela iniciativa que a meu ver aparenta ser pioneira, pois nos coloca num contato maior com a clínica a partir das ferramentas tecnológicas hoje apresentadas. Pois bem,  apesar de o tema ser sobre endocardite infecciosa, vi que poderia haver um quadro de endocardite não infecciosa, como também foi dito em seu texto. É verdade que se pode ter endocardite a partir de quadros de hipercoagulabilidade ou de doenças como câncer de pulmão ou de estômago?  Quais seriam as diferenças clínicas entre uma não infecciosa e uma infecciosa? as características apresentadas, como astenia, prostração... estariam presentes nos dois casos? qual seria a alteração no hemograma em uma endocardite não infecciosa?

Desde já, obrigado.

Aline Gomes
A observação desta lesão verrucosa já é muito antiga.
Os elementos figurados do sangue, formado, principalmente, de neutrófilos polimorfonucleares (na corrente sanguínea)
é uma tentativa imunológica de vetar o desenvolvimento dos microrganismos (germes abaixo), mas
vai sendo formado na base uma lesão fibrinosa, desde que a camada subendocárdica
é tecido conjuntivo e se é tecido conjuntivo cicatriza como fibras (é o que ocorre pós uma
furunculose, o tecido cicatricial=mancha escura), ou a cicatriz asséptica pós-cirúrgica (queloide).
Gostaria de lhe perguntar: Na endocardite não infecciosa há essa lesão verrucosa, desde que
não há a camada intermediária = germes? Ou a lesão verrucosa é anátomo-patologicamente diferente?

Alinegomesfss escreveu:

Olá professora,
Gostaria de saber mais sobre a vegetação verrucosa que se forma. Primeiro vem uma camada de elementos do sangue, depois os germes e por fim uma camada fibrinosa. Mas não entendi como essa vegetação se forma e a partir do que. Ou seja, a primeira camada dessa vegetação é de elementos do sangue, seria um coágulo? E qual o motivo dos microorganismos se instalarem preferencialmente nessa região?
Obrigada e parabéns pelo CV, com certeza será muito útil para nós estudantes.

Exatamente, Paulynne Briano

Paulynne Briano escreveu:

A meu ver, a discussão de casos clínicos é uma ferramenta muito importante para um melhor entendimento do assunto, bem como para tornar o estudo mais interessante e produtivo. Dessa forma, aliar o conteúdo teórico com a abordagem clínica ajudará muito na nossa compreensão do sistema cardiovascular.
Pesquisando sobre o assunto, me surpreendeu o fato de que uma infecção bucal poderia levar à endocardite infecciosa. O fato curioso é que a endocardite infecciosa é uma doença responsável por uma alta morbidade e por significativas taxas de mortalidade (segundo a OMS), mas que pode ser causada por problemas que para muitos, seriam simples e locais, como por exemplo, por uma gengivite ou periodontite, sobretudo em indivíduos com doença cardíaca preexistente. Essa observação nos leva a constatar quão grande é a integração entre os sistemas do nosso organismo e o quanto eles são interdependentes.

Matheus Vota
Muito boa imagem.
Cheguei a pensar num DALI. Não deixa de ser um insight.
Lembre sempre: Um indivíduo vivendo nos seus 90 anos, entre sístoles e diástoles
permanentes, vê-se, histologicamente, que todas as valvas cardíacas são
constituídas "apenas" (quase não gosto de "apenas): epitélio plano simples
que repousa num TCD (tecido conjuntivo denso). Além, claro, da amarração
no esqueleto fibroso.

matheusvota escreveu:

Ilustrando nosso forum com uma imagem sobre o tema:

Eden Artur
Ótima observação: baixa imunidade (HIV, leucemia = leucócitos incompetentes, transplantados,
pacientes que fazem uso de radio/quimioterapia, uso de corticoides em pacientes com colagenoses,
uso abusivo de antibióticos (desenfreado), anorexia, miséria, envenenamentos, uso de drogas,
inseticidas, etc.).
Ótima lembrança!!!

edenartur escreveu:

Acho interessante observar o quão importante é um médico agir interdisciplinarmente no exemplo da endocardite. Por se tratar de um quadro infeccioso geralmente relacionado a bactérias nota-se o cuidado que se deve ter em indivíduos que apresentam baixa imunidade (portadores do vírus HIV, de leucemia ou até indivíduos que passem por uma baixa imunidade intencional como transplantados) para diminuir ao máximo os ricos de adquirir esta patologia. Além disto, como foi dito, o uso desenfreado de antibióticos que, embora tenha diminuído, ainda ocorre!

Beatriz Andrade
Hoje à tarde estive lendo este artigo.
Veja que o aneurisma da artéria braquial também se tornou infectado num caso
raríssimo de contaminação humana pelo Streptococcus bovis.
Lembre, que o aneurisma é a dilatação para o "exterior da luz" das 03 túnicas arteriais
(íntima, média e adventícia) com grave risco de rompimento.
Pesquise sempre, durante toda sua existência, como discente e Médica (que será eternamente).

Beatriz Andrade escreveu:

Professora, li esse artigo que explica uma possível complicação da endocardite:
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-76382011000100023&script=sci_arttext
Achei bastante interessante.

Gabriela Guimarães
Sobre a pergunta, não há como prevenir, diretamente, que um paciente tenha uma
infecção em qualquer parte do corpo. O que há é a condução de uma vida saudável e nos
cardiopatas tratar devidamente a patologia em questão. Mesmo, assim, não existe em
Medicina "Sempre" e nem "Nunca".
Temos um mecanismo de defesa imunológico refinado contra os fungos, além Pasteur
fez sua contribuição a partir dos fungos, na extração de antibiótico.
O desnutrido é carente de tudo, e carente também de um sistema imunológico inato e adquirido eficientes.

gabrielaguimaraes escreveu:

Professora, achei realmente interessante como uma infecção bacteriana pode ter um reflexo tão considerável para o coração. Encarei essa nova informação com famoso "eu não tinha pensado nisso", pois ao ser acometida por uma infecção dessa natureza, eu não pensava(até agora) em como ela pode refletir nos outros sistemas, fora aquele local que está sendo diretamente atingido(como uma garganta inflamada, por exemplo). Entretanto fiquei com duvida em dois tópicos:
1-se existe algum tipo de exame ou procedimento especial que indivíduos já portadores de cardiopatias devem fazer antes de passarem por certos procedimentos em que corram o risco de serem contaminados.
2-Não consegui compreender o motivo das endocardites por fungos serem mais comuns em pessoas desnutridas.
Gostaria de um esclarecimento quanto à essas duvidas.

Desde já muito obrigada.

Clara de Andrade
Muito bom o vídeo.
"Claro", Clara, que para esta cirurgia há necessidade de circulação extra-corpórea para acesso
de um campo limpo e vê-se claramente as lesões fibróticas de adesão, retiradas.
Este material é que analisamos, posteriormente à cirurgia, em Patologia.
Parabéns, Clara.

claradeandrade escreveu:

Oi professora. Essa vegetação verrucosa também chamou minha atenção, assim como chamou a de Aline e de Matheus. Achei esse vídeo de uma cirurgia, o qual mostra direitinho essas valvas com tais problemas.. Só para acrescentar mesmo. Segue o link: https://www.youtube.com/watch?v=9oCF_UISG0I

Professora, antes deste fórum já tinha interesse em aprofundar sobre a endocardite, é de extrema importância que o médico conheça as causas, saiba colher bem o histórico, faça uma boa anamnese do paciente, e solicite os exames necessários para detectá-la, para então agir de forma eficaz e rápida, pois, é um diagnóstico que deve ser tratado como emergência, por trazer risco de vida ao paciente, pelas inúmeras complicações que desencadeia. Conheço um caso recente de uma jovem que deu entrada na emergência e seu caso foi tratado como uma faringite inicialmente e encaminhada ao otorrinolaringologista. Seus sintomas foram se agravando e tudo concorreu para uma PCR, depois transferida para uti, entrou em coma e progrediu para seu falecimento. Os médicos então disseram que se tratava de uma endocardite. O que me chocou foi a rápida evolução deste caso. Pelo que eu li poderia se tratar de uma endocardite bacteriana aguda pela rápida evolução e sem doença cardíaca prévia. Encontrei este trabalho sobre um caso clinico de endocardite bacteriana em paciente com febre reumática, tem as queixas principais do paciente, hipótese diagnostica inicial, resultados de exames (leucocitose com desvio a esquerda e PCR alterado, como a senhora havia falado), tratamento e imagens da endocardite. Como a febre reumática inicia-se pela colonização do Streptococos B- hemolítico do grupo A na orofaringe e uma das suas maiores complicações é uma cardite achei pertinente este trabalho.
[url=Caso clínico: Endocardite bacteriana em paciente com febre reumática]caso clinico: endocarditebacteriana em paciente com febre reumática[/url]

[img][/img]

Falando sobre Endocardites infecciosas causadas por infecções bucais, há até relatos na literatura médica sobre EIs causadas pela colocação de piercings na boca:
http://www.spc.pt/dl/rpc/artigos/1120.pdf

Hélia Cannizzaro escreveu:

Exatamente, Paulynne Briano

Paulynne Briano escreveu:

A meu ver, a discussão de casos clínicos é uma ferramenta muito importante para um melhor entendimento do assunto, bem como para tornar o estudo mais interessante e produtivo. Dessa forma, aliar o conteúdo teórico com a abordagem clínica ajudará muito na nossa compreensão do sistema cardiovascular.
Pesquisando sobre o assunto, me surpreendeu o fato de que uma infecção bucal poderia levar à endocardite infecciosa. O fato curioso é que a endocardite infecciosa é uma doença responsável por uma alta morbidade e por significativas taxas de mortalidade (segundo a OMS), mas que pode ser causada por problemas que para muitos, seriam simples e locais, como por exemplo, por uma gengivite ou periodontite, sobretudo em indivíduos com doença cardíaca preexistente. Essa observação nos leva a constatar quão grande é a integração entre os sistemas do nosso organismo e o quanto eles são interdependentes.

Manoela Fernandes
Coincidência. Estarei postando daqui a pouco, já era proposta: FR (febre reumática) - uma pancardite.

Manoela Fernandes Ferreir escreveu:

Professora, antes deste fórum já tinha interesse em aprofundar sobre a endocardite, é de extrema importância que o médico conheça as causas, saiba colher bem o histórico, faça uma boa anamnese do paciente, e solicite os exames necessários para detectá-la, para então agir de forma eficaz e rápida, pois, é um diagnóstico que deve ser tratado como emergência, por trazer risco de vida ao paciente, pelas inúmeras complicações que desencadeia. Conheço um caso recente de uma jovem que deu entrada na emergência e seu caso foi tratado como uma faringite inicialmente e encaminhada ao otorrinolaringologista. Seus sintomas foram se agravando e tudo concorreu para uma PCR, depois transferida para uti, entrou em coma e progrediu para seu falecimento. Os médicos então disseram que se tratava de uma endocardite. O que me chocou foi a rápida evolução deste caso. Pelo que eu li poderia se tratar de uma endocardite bacteriana aguda pela rápida evolução e sem doença cardíaca prévia. Encontrei este trabalho sobre um caso clinico de endocardite bacteriana em paciente com febre reumática, tem as queixas principais do paciente, hipótese diagnostica inicial, resultados de exames (leucocitose com desvio a esquerda e PCR alterado, como a senhora havia falado), tratamento e imagens da endocardite. Como a febre reumática inicia-se pela colonização do Streptococos B- hemolítico do grupo A na orofaringe e uma das suas maiores complicações é uma cardite achei pertinente este trabalho.
[url=Caso clínico: Endocardite bacteriana em paciente com febre reumática]caso clinico: endocarditebacteriana em paciente com febre reumática[/url]