Tromboembolismo (preliminar)

Turma 135
A participação dos lipídeos é um problema na gênese do tromboembolismo. Hoje trataremos da dosagem laboratorial dos lipídeos. A dosagem de colesterol, entre outras técnicas, pode ser feita pelo método de Huang, método de Sackett e método de Bloor. Esses são tradicionais e fáceis de realizar.

Princípio do método de Huang – A determinação baseia-se na coloração verde que se desenvolve tratando-se o colesterol com anidrido acético e ácido sulfúrico concentrado. O mesmo tratamento se faz com a curva padrão para determinação do desconhecido (da amostra em questão). É utilizado soro, ou seja, na coleta do sangue não se coloca o sequestrador de Ca++ para não haver coagulação. A leitura é feita por espectrofotometria em 607nm de comprimento de onda ou usando filtro vermelho. .

Princípio do método de Sackett – O mesmo do método anterior mas emprega-se o colorímetro visual. O cálculo se faz: leitura do padrão / leitura do desconhecido X 200 = mg/100ml de colesterol.

Princípio do método de Bloor – A determinação baseia-se na comparação colorimétrica da cor verde que se desenvolve tratando-se o colesterol com anidrido acético e ácido sulfúrico concentrado. Dosam-se simultaneamente o colesterol total e o esterificado e subtrai-se daquele para se obter o colesterol livre. Lembrando que o CL tem a hidroxila livre e o CE tem esterificado esta hidroxila por um ácido graxo. Quem promove esta esterificação fundamental é a LCAT (lecitina colesterol aciltransferase). A leitura é feita no comprimento de 605nm.

Os valores normais do colesterol total no sangue variam entre 150 e 250mg/100ml. É formado por duas frações – o colesterol livre e o esterificado representando, respectivamente, 20 a 40% e 60 e 80% do total. Nas moléstias do fígado, por exemplo, há uma redução da parte esterificada (a LCAT é produzida pelo fígado). A redução de CE em várias doenças do fígado é proporcional à gravidade da lesão hepática (bom parâmetro de acompanhamento das doenças hepáticas, além das dosagens de proteínas intra-hepáticas que passam para a corrente sanguínea). O aumento de colesterol (hipercolesterolemia) no diabetes mellitus parece guardar relação com a gravidade da moléstia. O tratamento com insulina reduz a glicose e também o colesterol. No hipotireoidismo há um aumento também de colesterol. As moléstias do trato biliar, com icterícia, são acompanhadas também de aumento do colesterol. Na aterosclerose, o acompanhamento do aumento de colesterol é prognóstico para ocorrência de cardiopatia isquêmica, AVC, etc. Existem também as hiperlipemias idiopáticas familiares (idiopática = sem causa aparente). Já a diminuição do colesterol no sangue (hipocolesterolemia) é constatada na infância e senilidade, nas doenças infecciosas agudas como pneumonias e febre tifoide, na doença de Addison (insuficiência da adrenal) e nos estados caquéticos (fome, doenças consultivas como tumores, etc.).

Na dosagem dos triglicerídeos, um método tradicional é o de Fletcher. Os triglicerídeos do soro ou plasma (sangue com o anticoagulante EDTA) são extraídos e saponificados e o glicerol é oxidado em formaldeído que reagindo com acetilacetona e amônia dá origem a um complexo amarelo (reação de Hantzsch)  e a leitura é feita em 405nm. A taxa normal de triglicerídeos varia entre 50 e 150mg/100ml (ou %), sendo um pouco mais baixa em mulheres. Na coleta do material, o paciente deve estar em jejum completo nas últimas 12 horas e em abstenção de álcool. As taxas estão aumentadas na aterosclerose, no diabetes, nas doenças coronarianas, na pancreatite, etc.

A dosagem dos lipídeos totais  pode ser realizada pelo método de Chabrol & Charonnat, modificado). Os lipídeos do sangue são aquecidos com ácido sulfúrico concentrado e então oxidados. Tratados com fosfovanilina dão um complexo de coloração rósea. A leitura se faz em 530nm. A taxa normal dos lipídeos totais varia entre 400 a 800mg% ou até 1000mg%, colhido num jejum de mais de 10 horas. Os lipídeos totais compreendem os triglicerídeos (TG). O colesterol, os fosfolipídeos e ácidos graxos. Aumentado nas patologias já citadas anteriormente

Eletroforese de lipoproteínas  - As lipoproteínas, em campo elétrico, migram do cátodo para o ânodo, de acordo com a carga livre disponível para migrar de cada fração. O sudan Black B impregna, após a corrida, as frações com intensidade proporcional à concentração de cada uma. Cada fração é eluída (retirada) do gel determinando-se o percentual dos componentes lipídicos. As densidades ópticas são lidas em 530nm. Sabe-se que os lipídeos não circulam livres no sangue, mas que o fazem combinados a proteínas (lipoproteínas produzidas pelo fígado). Em 1967, Fredrickson et.al. propuseram uma classificação das hiperlipoproteinemias na qual distinguem 5 tipos:
1.Hiperquilomicronemia (quilomicron) – colesterol aumentado, TG muito aumentado;
2.Hiperbetalipoproteinemia (beta/LDL) IIa – Colesterol aumentado e TG normal; IIb – Colesterol aumentado e TG ligeiramente aumentado;
3.Lipoproteinemia beta larga (beta e pré-beta / LDL e VLDL) – Colesterol e TG aumentados;
4.Hiperlipemia endógena (pré-beta / VLDL) – Colesterol normal ou pouco aumentado e TG muito aumentado;
5.Hiperlipemia mista (quilomicron / prébeta = VLDL) – Colesterol e TG muito aumentados.
Falaremos depois da dosagem de HDL (conhecido “popularmente” como o colesterol bom). É uma lipoproteína que carreia mais proteína do que lipídeos, talvez este jargão popular. Sua faixa dentro da normalidade transmite uma tranquilidade (não absoluta) quanto a proteção do tecido cardíaco.
Hélia Cannizzaro

Ao ler esse texto pensei: Tromboembolismo pode ocasionar varizes. Então, por que mulheres são mais propensas a ter varizes do que homens? Quais medidas deve-se tomar para evitar um possível tromboembolismo? A alimentação contribui na maior parte para esse problema? E por que esse problema é raro em crianças?

Pelo que estudamos, para diminuir a quantidade de colesterol na corrente sanguínea, é necessário que haja uma mudança no comportamento alimentar do indivíduo, isto é, é importante que a alimentação seja rica em produtos orgânicos, como frutas,castanhas, peixes, verduras e legumes, pois esse tipo de alimentação é riquíssimo em fibras que além de ajudar no melhor funcionamento do sistema digestório e favorece a remoção do colesterol. A prática do exercício físico também é um fator de suma importância nesse processo, pois aumenta os níveis de HDL, e podem ajudar a melhorar o funcionamento e o condicionamento físico do indivíduo.
Doenças como a diabetes, alcoolismo, obesidade, tabagismo, estresse e hipercolesterolemia familiar também estão associados com o aumento de colesterol sanguíneo. Quando carregado para as artérias pode levar a formação de placas de gordura. Essa problemática relaciona-se com danos cardiovasculares, como a aterosclerose.

De acordo com o que pesquisei, o tromboembolismo arterial é responsável pela formação de trombos, os quais são transportados pela circulação e provocam a oclusão de artérias de grande e médio calibre (tal qual a aorta). Ele deve ser diferenciado da síndrome de embolização do colesterol, a qual acomete os vasos de pequeno calibre. Conforme o que foi exposto, parece-me interessante, para a discussão, destacar a síndrome, a qual está intimamente relacionada à aterosclerose. Na histologia da primeira, sabe-se que as placas formadas possuem colesterol na forma solúvel e na forma de cristais.
Os exames apresentados acima parecem essenciais para a interpretação do estágio em que se encontra a doença, utilizando como parâmetro as taxas de triglicerídeos, uma vez que, por exemplo, a análise da abundância do colesterol livre indica que a aterosclerose está bastante evoluída.
De acordo com a pergunta de Helysânia, acho que é necessário considerar o tromboembolismo venoso, o qual pode ser caracterizado desde a trombose de veias profundas até a das artérias pulmonares. Os coágulos formados geralmente nos membros inferiores podem atingir, através da circulação, os pulmões - caracteriza-se, pois, o embolismo pulmonar. É uma patologia multifatorial e relativamente recorrente em pessoas que já apresentaram o quadro, em indivíduos com problemas de coagulação e em casos de câncer. Considera-se que obesidade, hormônios, gravidez, envelhecimento, trauma e doenças cardíacas constituem os fatores de risco. É interessante notar que a patologia está relacionada ao acometimento do sistema de homeostase sanguíneo, o qual garante a manutenção do fluxo e o reparo das lesões endoteliais. A doença, então, é descrita pela tríade de Virchow: injúria íntima(lesão no endotélio), hipercoagulação e estase (alteração no fluxo).
Em consonância com o que foi exposto, percebe-se que os fatores de risco estão intimamente ligados à desregulação da homeostase através de mecanismos de vasodilatação ou vasoconstricção, os quais culminam na alteração do fluxo sanguíneo.
Sobre a pergunta abordada no tópico, a maior recorrência em mulheres deve estar associada aos níveis do hormônio etinilestradiol (estrógeno) devido ao seu efeito vasodilatador -por meio do aumento das prostaciclinas e do óxido nítrico concomitante à diminuição da proliferação do músculo liso. Junto aos altos níveis de estrógeno, existe, também, a possibilidade de lesões vasculares no pós-parto, o que afetaria o equilíbrio dinâmico sanguíneo e, por consequência, poderia viabilizar a formação de coágulos. Considerando, ainda, o grupo constituído pelas mulheres, pode-se salientar a relação do uso do estrógeno derivado de equinos com progestina com a doença.
De maneira geral, a profilaxia das doenças vasculares (boa alimentação, exercício físico) deveria ser priorizada em detrimento do tratamento farmacológico (anti-coagulantes). Nesse contexto, a predisposição genética para a trombofilia deve ser, também, levada em consideração.

Pergunta não-relacionada: Professora, sabe-se que a promoção da angiogênese é uma característica das células neoplásicas. Poderia ser interessante um tópico relacionando doenças vasculares e câncer.

Ok. Denise MuniZ da Silva.
Existe justificativa, bioquímica, para aumento de colesterol sérico (sangue) no diabetes tipo I (que cursa com hiperglicemia
(=aumento da glicose) e diabetes tipo II (dos obesos) que também cursa com hiperglicemia?
Afinal, qual relação da glicose com colesterol?
Hélia Cannizzaro

Denise Muniz da Silva escreveu:

Pelo que estudamos, para diminuir a quantidade de colesterol na corrente sanguínea, é necessário que haja uma mudança no comportamento alimentar do indivíduo, isto é, é importante que a alimentação seja rica em produtos orgânicos, como frutas,castanhas, peixes, verduras e legumes, pois esse tipo de alimentação é riquíssimo em fibras que além de ajudar no melhor funcionamento do sistema digestório e favorece a remoção do colesterol. A prática do exercício físico também é um fator de suma importância nesse processo, pois aumenta os níveis de HDL, e podem ajudar a melhorar o funcionamento e o condicionamento físico do indivíduo.
Doenças como a diabetes, alcoolismo, obesidade, tabagismo, estresse e hipercolesterolemia familiar também estão associados com o aumento de colesterol sanguíneo. Quando carregado para as artérias pode levar a formação de placas de gordura. Essa problemática relaciona-se com danos cardiovasculares, como a aterosclerose.

Sara Sadok
Gostei muito do seu texto. Deverei, sim, abordar o tema angiogênese oncológica. Me recorde.
Sobre o tema que lembrou de Helysânia, ainda é controvertido. Mesmo, porque os estrógenos, E1 (estrona),
E2 (estradiol) e E3 (estriol, também produzido pela placenta) e a progesterona são produzidos em
grande quantidade nas jovens férteis (que raramente apresentam varizes) em relação às mulheres
na menopausa (sem estrógenos e com varizes).
Sem esquecer, jamais, de mulheres jovens com tendência genética e/ou por atividade laborativa.
Portanto, não há consenso neste tema por variáveis grosseiras que não admite segurança em
serem plotadas, comodamente, em abscissas e ordenadas.
Os homens, com a testosterona produzida durante toda sua existência, tem essa origem hormonal
do mesmo ciclopentanoperidrofenantreno (núcleo esteroide) dos estrógenos. Não a mesma molécula,
mas a mesma origem esteroide. E não frequência de varizes nos homens.
Resta, buscar, se as varizes levam ao tromboembolismo ou se o tromboembolismo favorece às varizes, como nos
falou Helysânia.
Retornarei,
Hélia Cannizzaro

sarasadok escreveu:

De acordo com o que pesquisei, o tromboembolismo arterial é responsável pela formação de trombos, os quais são transportados pela circulação e provocam a oclusão de artérias de grande e médio calibre (tal qual a aorta). Ele deve ser diferenciado da síndrome de embolização do colesterol, a qual acomete os vasos de pequeno calibre. Conforme o que foi exposto, parece-me interessante, para a discussão, destacar a síndrome, a qual está intimamente relacionada à aterosclerose. Na histologia da primeira, sabe-se que as placas formadas possuem colesterol na forma solúvel e na forma de cristais.
Os exames apresentados acima parecem essenciais para a interpretação do estágio em que se encontra a doença, utilizando como parâmetro as taxas de triglicerídeos, uma vez que, por exemplo, a análise da abundância do colesterol livre indica que a aterosclerose está bastante evoluída.
De acordo com a pergunta de Helysânia, acho que é necessário considerar o tromboembolismo venoso, o qual pode ser caracterizado desde a trombose de veias profundas até a das artérias pulmonares. Os coágulos formados geralmente nos membros inferiores podem atingir, através da circulação, os pulmões - caracteriza-se, pois, o embolismo pulmonar. É uma patologia multifatorial e relativamente recorrente em pessoas que já apresentaram o quadro, em indivíduos com problemas de coagulação e em casos de câncer. Considera-se que obesidade, hormônios, gravidez, envelhecimento, trauma e doenças cardíacas constituem os fatores de risco. É interessante notar que a patologia está relacionada ao acometimento do sistema de homeostase sanguíneo, o qual garante a manutenção do fluxo e o reparo das lesões endoteliais. A doença, então, é descrita pela tríade de Virchow: injúria íntima(lesão no endotélio), hipercoagulação e estase (alteração no fluxo).
Em consonância com o que foi exposto, percebe-se que os fatores de risco estão intimamente ligados à desregulação da homeostase através de mecanismos de vasodilatação ou vasoconstricção, os quais culminam na alteração do fluxo sanguíneo.
Sobre a pergunta abordada no tópico, a maior recorrência em mulheres deve estar associada aos níveis do hormônio etinilestradiol (estrógeno) devido ao seu efeito vasodilatador -por meio do aumento das prostaciclinas e do óxido nítrico concomitante à diminuição da proliferação do músculo liso. Junto aos altos níveis de estrógeno, existe, também, a possibilidade de lesões vasculares no pós-parto, o que afetaria o equilíbrio dinâmico sanguíneo e, por consequência, poderia viabilizar a formação de coágulos. Considerando, ainda, o grupo constituído pelas mulheres, pode-se salientar a relação do uso do estrógeno derivado de equinos com progestina com a doença.
De maneira geral, a profilaxia das doenças vasculares (boa alimentação, exercício físico) deveria ser priorizada em detrimento do tratamento farmacológico (anti-coagulantes). Nesse contexto, a predisposição genética para a trombofilia deve ser, também, levada em consideração.

Pergunta não-relacionada: Professora, sabe-se que a promoção da angiogênese é uma característica das células neoplásicas. Poderia ser interessante um tópico relacionando doenças vasculares e câncer.

Achei aqui esse texto que dá uma ideia bem inicial da pergunta de Sara e do assunto que a prof. irá abordar que é a angiogênese oncológica.

            Todas as células precisam de suprimento adequado e da retirada de resíduos tóxicos para sobreviver. Isso é feito por meio de capilares sanguíneos que penetram os tecidos e suprem as células mais próximas. Para que as células não adjacentes ao capilar possam receber suprimento por difusão radial, elas só podem estar até 150 a 200 µm de distância do capilar.
As células tumorais não são exceção. Um fenômeno essencial para o crescimento de um tumor e das metástases dele originadas é a angiogênese, que é a proliferação de vasos e capilares. Esses vasos podem penetrar o tumor e suprir todas as suas células, ou podem ser periféricos, os quais estão relacionados com a frequente necrose da parte central de tumores de rápido crescimento. Podem também ser divididos de acordo com sua ultra-estrutura em: derivados de capilares, com paredes delgadas; sinusoides, destituídos de endotélio e recobertos por células tumorais e os vasos maduros, de aparência normal.
O desprendimento e a proliferação das células dependem de ocorrer angiogênese no tumor primário. Sem essa condição, o tumor não pode se desenvolver e muito menos proliferar.

Fonte: 2005 FERREIRA, Carlos Gil e ROCHA, José Cláudio Casali da. Oncologia molecular. Rio de Janeiro: Atheneu. 2004

Professora, pelo que vi em um artigo crianças diabéticas tipo 1 normoalbuminúricas apresentaram níveis mais baixos de HDL em comparação com crianças de mesma idade não diabéticas. Vi que esses achados foram atribuídos ao controle glicêmico precário, devido ao fato de que a insulinopenia é capaz de provocar uma diminuição na ação da lipase lipoprotéica.
Além disso vi que pessoas obesas, principalmente os portadores de obesidade central tem maiores riscos de terem condições patológicas como diabetes e hipertensão; a obesidade é a principal condutora da síndrome metabólica caracterizada por resistência à insulina, HDL reduzido e o LDL pequeno e denso aumentado associados à obesidade central, provavelmente são uma consequência indireta da elevação do VLDL rico em triglicerídeos, hipergliceridemia e hiperinsulinemia. Estudos in vitro demonstraram que a lipólise, que resulta na liberação de ácidos graxos e glicerol, não é tão adequadamente regulada em adipócitos grandes, em comparação com adipócitos de tamanho normal.A lipólise do tecido adiposo é regulada primariamente pela Insulina (inibição) e pelas catecolaminas (estimulação), embora o hormônio do crescimento (GH) e o Cortisol possam estimular a lipólise em uma intensidade menor. a secreção reduzida de adiponectina (hormônio derivado do tecido adiposo que aumenta a sensibilidade à insulina) é observada na obesidade e diabetes. a secreção reduzida de adiponectina (hormônio derivado do tecido adiposo que aumenta a sensibilidade à insulina) é observada na obesidade e diabetes.

Professora, eu vi a pergunta da senhora "Existe justificativa, bioquímica, para aumento de colesterol sérico (sangue) no diabetes tipo I (que cursa com hiperglicemia
(=aumento da glicose)" e me lembrei do primeiro período, mais especificamente das aulas de bioquímica.
Provavelmente estou errado, mas na diabetes com hiperglicemia, o corpo está cheio de glicose, porém não aproveita e assim, mais glicose vai sendo fornecida através da quebra de glicogênio e em alguns casos há também a quebra de gordura nas células hepáticas liberando ác.graxos e trigliceróis. Lembro-me que a síntese de colesterol começa com moléculas de acetil-CoA.
Quando liberados os ác.graxo podem ser oxidados a acetil-CoA...
Espero que tenha alguma ligação...ou terá sido uma viagem mto grande   

Caio Graco
Foi uma viagem maravilhosa!
As bagagens das próximas levarão, em si, a experiência adquirida nesta primeira.
Hélia Cannizzaro

Caio Graco escreveu:

Professora, eu vi a pergunta da senhora "Existe justificativa, bioquímica, para aumento de colesterol sérico (sangue) no diabetes tipo I (que cursa com hiperglicemia
(=aumento da glicose)" e me lembrei do primeiro período, mais especificamente das aulas de bioquímica.
Provavelmente estou errado, mas na diabetes com hiperglicemia, o corpo está cheio de glicose, porém não aproveita e assim, mais glicose vai sendo fornecida através da quebra de glicogênio e em alguns casos há também a quebra de gordura nas células hepáticas liberando ác.graxos e trigliceróis. Lembro-me que a síntese de colesterol começa com moléculas de acetil-CoA.
Quando liberados os ác.graxo podem ser oxidados a acetil-CoA...
Espero que tenha alguma ligação...ou terá sido uma viagem mto grande   

É rara a ocorrência de tromboembolismo venoso (TEV) na infância. A partir de um registro de casos realizado no Canadá, foi estimada uma incidência populacional de 0,07 casos por 10.000 crianças. O TEV torna-se mais freqüente nos adolescentes, principalmente do sexo feminino, com o uso de anticoncepcionais orais, após a gravidez e durante o puerpério. O diagnóstico, assim como em adultos, é feito pelo mapeamento dúplex, devendo ser confirmado por flebografia em casos de dúvida. O tratamento com anticoagulantes é o mais indicado, sendo que as doses devem ser ajustadas em função da idade, peso e testes laboratoriais.Tratamento anticoagulante : Devido à raridade do TEV na criança existem poucos trabalhos que analisam esse tópico, não havendo ainda uma padronização para o mesmo. De modo geral, o tratamento do TEV, tanto em nosso serviço como em casos referidos em revisões publicadas na literatura, parte dos princípios já estabelecidos para o adulto. Na grande maioria dos casos, salvo em crianças com grande risco hemorrágico, o tratamento é iniciado com heparina ou com heparina de baixo peso molecular(HBPM) e mantido depois com anti-vitamina K (AVK). Um pequeno número de casos, referidos na literatura,tem sido tratado com fibrinolíticos e, em casos ainda mais raros, pode ser indicada trombectomia ou colocação de filtro de veia cava.

Amanda Mirela Rodrigues
Como se faz um controle laboratorial, para dosagem "ideal" (em cada caso clínico) de anticoagulantes?
Ou seja, quais os parâmetros a serem analisados no sangue? Lembre, que a MO e o fígado são
os maestros neste departamento.
Hélia Cannizzaro

Amanda Mirela Rodrigues escreveu:

É rara a ocorrência de tromboembolismo venoso (TEV) na infância. A partir de um registro de casos realizado no Canadá, foi estimada uma incidência populacional de 0,07 casos por 10.000 crianças. O TEV torna-se mais freqüente nos adolescentes, principalmente do sexo feminino, com o uso de anticoncepcionais orais, após a gravidez e durante o puerpério. O diagnóstico, assim como em adultos, é feito pelo mapeamento dúplex, devendo ser confirmado por flebografia em casos de dúvida. O tratamento com anticoagulantes é o mais indicado, sendo que as doses devem ser ajustadas em função da idade, peso e testes laboratoriais.Tratamento anticoagulante : Devido à raridade do TEV na criança existem poucos trabalhos que analisam esse tópico, não havendo ainda uma padronização para o mesmo. De modo geral, o tratamento do TEV, tanto em nosso serviço como em casos referidos em revisões publicadas na literatura, parte dos princípios já estabelecidos para o adulto. Na grande maioria dos casos, salvo em crianças com grande risco hemorrágico, o tratamento é iniciado com heparina ou com heparina de baixo peso molecular(HBPM) e mantido depois com anti-vitamina K (AVK). Um pequeno número de casos, referidos na literatura,tem sido tratado com fibrinolíticos e, em casos ainda mais raros, pode ser indicada trombectomia ou colocação de filtro de veia cava.