Osteoartropatia hipertrófica secundária ao carcinoma broncogênico (síndrome de Pierre-Marie-Bamberger) - CASO CLÍNICO INTERESSANTE

Olá galera,

Em um grupo do facebook de discussão de casos clínicos, foi postado um caso muito interessante por Gabriel, um médico que trabalha no INCA. De cara pensei sem ler o tópico que seria um câncer (que particularmente muito me interessam), segue o caso:

"Homem,56 anos, hipertenso mal controlado, não-tabagista, relata aumento de volume de tornozelo esquerdo há um ano, progressivo, doloroso, com despertar noturno, sem relação com decúbito, sem melhora com elevação de membro, que há 6 meses surgiu no tornozelo contralateral. Há 2 meses iniciou tosse seca, noturna. Nega perda ponderal, febre, dispneia, hemoptise, hemoptoicos. Uso crônico de AINE, sem melhora da dor. Ao exame, alterado somente o aumento de volume de tornozelos, doloroso, sem cacifo. Hipóteses, quais exames solicitar e depois discutiremos conduta."




A maioria das pessoas indicaram os exames de rx, ácido úrico, potássio, us de rins, urina 1, creatinina... até que alguns pediram ICC (afinal, o cara trabalhava no INCA), pediram até ECG (que na hora eu achei nada a ver, kkkkk, mas poderia haver relação, realmente...). Até que Gabriel revelou que na palpação:

"Edema se apresenta aumentado, duro e frio"

O interessante é que eu na minha insignificância de conhecimentos não conseguia relacionar os problemas respiratórios com o quadro que o paciente apresentava no tornozelo. Muitos chutaram gota, alguns até falaram de artrite, entretanto como bem relembrou um dos membros do grupo, o paciente não apresentou flogose. Era um câncer, mas o cara apresentava alguma coisa no pulmão, seriam duas doenças ocorrendo ao mesmo caso, sem relação? Fiquei encucado com a fisiopatogenia daquele caso. Comecei a achar uma viagem. Um dos membros sugeriu uma "síndrome paraneoplásica", depois que pesquisei para saber o que diabo era isso, as coisas começaram a fazer sentido. Então Gabriel revelou o diagnóstico, revelando uma informação que seria crucial para o desenrolar dos fatos, como mostra a IMPORTÂNCIA do histórico social do paciente na anamnese:

"É osteoartropatia hipertrófica secundária a um adenocarcinoma pulmonar!! O paciente foi tabagista passivo e trabalhava como carvoeiro, e tinha enfisema centrolobular difuso (lembrando q DPOC tb causa osteoartropatia hipertrofica). Depois discuto para ficar mais didático, já que aqui eh cheio de alunos."

Aí lá vou eu pesquisar, o mecanismo é muito interessante, e nos mostra como o dinamismo do corpo humano é realmente um quebra-cabeça altamente complexo! Segue um trecho de um dos dois artigos que achei, bem curtos, e os links para os mesmos, quem se interessar, fiquem à vontade.


"Os primeiros casos de osteoartropatia hipertrófica primária foram relatados por Friedreich em 1868 e considerados como exemplos de acromegalia. Em 1935, Touraine et  al. definiram as características desta síndroma como uma entidade distinta e enfatizaram as semelhanças entre a síndroma e a osteoartropatia secundária a patologias intratorácicas.

A osteoartropatia hipertrófica(OAH) é uma síndroma de periostite proliferativa crônica dos ossos longos, hipocratismo dos dedos das mãos, dos pés ou ambos, e oligoartrite ou poliartrite. Uma das características principais da doença é a paquidermia, espessamento cutâneo causado por hiperplasia endotelial na derme, infiltrado de linfócitos e histiócitos, além de depósito de fibras colagénias. Pode ser classificada em: (1) osteoartropatia hipertrófica primária(OAP), frequentemente, hereditária, mas com casos idiopáticos em adultos; e (2) osteoartropatia hipertrófica secundária(OAS), frequentemente associada a neoplasias torácicas, principalmente brônquicas.

A OAP, ou paquidermoperiostose, é uma doença idiopática, familiar, benigna e autolimitada, ocorrendo em cerca de 25% a 30% dos familiares nos casos estudados. A desordem parece ser herdada por um mecanismo de transmissão mendeliano e que acomete principalmente homens (90%). A fisiopatologia da paquidermoperiostose  ainda é pouco conhecida. Um defeito primário intrínseco das plaquetas, que poderia  facilitar a desgranulação e libertação de factores de crescimento, foi sugerido por Martínez -Lavin et al. Estudos anteriores de Matucci-Cerinic et al. têm reportado um
aumento da actividade fibrinolítica em doentes com afecção de pele e têm sugerido que o aumento da actividade do plasminogênio activador funciona como um estímulo ao crescimento do tecido conjuntivo.

Segundo Bianchi et al., uma alta concentração de receptores de esteróides nucleares e a ausência de receptores de factor de crescimento da epiderme podem indicar um comportamento específico do sistema receptor do factor de crescimento e esteróide na paquidermoperiostose. Outros autores reportam que a cultura de fibroblastos da
pele afectada de doentes com OAH primária produz uma maior quantidade de colagénio e alfa -1 procolagénio. Entretanto, actualmente, apesar das várias hipóteses fisiopatológicas propostas para explicar a OAP, não há consenso para explicar os achados clínicos desta enfermidade. A OAS é uma alteração sistêmica que acomete os ossos, articulações e partes moles, sendo secundária a alguma patologia intratorácica, presente em 12 % dos doentes com adenocarcinoma pulmonar."

Osteoartropatia hipertrófica secundária a neoplasia pulmonar: Relato de caso - REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA
http://www.scielo.gpeari.mctes.pt/pdf/pne/v15n4/v15n4a10.pdf


"A OAH é caracterizada por periostite de ossos longos, baqueteamento digital das mãos e/ou pés e oligo ou poliartrite. Divide-se em primária e secundária. A forma primária é uma condição familiar autossômica dominante rara, que também é conhecida como paquidermoperiostose, em virtude do espessamento cutâneo da face, couro cabeludo, mãos e pés. Corresponde a cerca de 3 a 5% dos pacientes com OAH. A paquidermoperiostose, ou síndrome de Touraine Solente Gole, pode ser auto limitada e terminar no fim da adolescência. Os restantes 95-97% dos casos apresentam a forma secundária da síndrome, que é associada a doenças neoplásicas, infecciosas, pulmonares e cardíacas crônicas, entre outras. A forma secundária, em geral, é de início mais tardio que a primária, sem ocorrência familiar nem hereditária, e as alterações ósseas são mais agudas e mais dolorosas.

Os achados radiográficos têm algumas diferenças, sendo a reação periostial na primária mais irregular e menos definida que na secundária.Descrevemos aqui um caso de osteoartropatia hipertrófica secundária ao carcinoma broncogênico, onde destacamos seu clássico comportamento paraneoplásico, que foi o ponto de partida para a busca de malignidade oculta."

Osteoartropatia hipertrófica secundária ao carcinoma broncogênico (síndrome de Pierre-Marie-Bamberger). : Relato de Caso - Revista Brasileira de Pulmão
http://www.sopterj.com.br/revista/2007_16_2_4/09.pdf

É isso gente. Muito chão pela frente! Abraços.

Flávio
Começo neste exato momento a ler as postagens pendentes e os diversos comentários.
Espero que sua paciente que conheci através de um e-mail seu enviado para mim
e que sugeri, entre outros, a pesquisa de H.pylori (e que deu positivo e que você informou iniciar
antibioticoterapia) - esteja melhor. Recorda-te, das informações que dei em seguida.
Quanto à Síndrome de Pierre-Marie-Bamberger, informo que as síndromes representam
em uma única patologia um complexo de doenças - e que são raras.
Não que não devemos pensar nelas, jamais. Mas, é preciso sempre pensar primeiro
nas patologias que ocorrem, entre aqueles sinais e sintomas, com maior frequência.
Com aumento de volume no tornozelo esquerdo e contralateral, doloroso e
sem melhora com elevação do membro, porque você pensou de imediato em tumor?
Um fato, aqui, é fundamental, a ausência do cacifo. O cacifo é pressionarmos com o dedo
em cima do edema e quando positivo perceber um abaulamento côncavo daquela região.
Uma insuficiência cardíaca direita cursa com cacifo, uma ICC (insuficiência cardíaca congestiva -
direita e esquerda cursa com cacifo), etc. Mas, nas ICC mais graves também pode ocorrer
um edema duro sem cacifo. Também pode ocorrer um edema duro sem cacifo nos diversos processos
inflamatórios / infecciosos da epiderme e derme ou só da derme.
Antes, de se pensar em uma síndrome sugiro mapear os exames de rotina,
como ureia creatinina para avaliar a função renal e o ECG é fundamental mesmo
você considerando: "que na hora eu achei nada haver".
Não são todos os pacientes com adenocarcinoma pulmonar (de origem epitelial), cujo
histopatológico (biópsia) define o estadiamento (tipo I, II, III, etc.) que apresentam
OAH.
Um fato muito interessante, neste caso por você repassado, é que é muito frequente
os pacientes que trabalham como carvoeiro ou com minérios apresentarem pneumoconioses
que evoluem para enfisema - e esses fatores disparam alguns oncogenes no desenvolvimento
de tumores.
Uma boa consciência: "muito chão pela frente".
Hélia Cannizzaro

flaviocsjr escreveu:

Olá galera,

Em um grupo do facebook de discussão de casos clínicos, foi postado um caso muito interessante por Gabriel, um médico que trabalha no INCA. De cara pensei sem ler o tópico que seria um câncer (que particularmente muito me interessam), segue o caso:

"Homem,56 anos, hipertenso mal controlado, não-tabagista, relata aumento de volume de tornozelo esquerdo há um ano, progressivo, doloroso, com despertar noturno, sem relação com decúbito, sem melhora com elevação de membro, que há 6 meses surgiu no tornozelo contralateral. Há 2 meses iniciou tosse seca, noturna. Nega perda ponderal, febre, dispneia, hemoptise, hemoptoicos. Uso crônico de AINE, sem melhora da dor. Ao exame, alterado somente o aumento de volume de tornozelos, doloroso, sem cacifo. Hipóteses, quais exames solicitar e depois discutiremos conduta."




A maioria das pessoas indicaram os exames de rx, ácido úrico, potássio, us de rins, urina 1, creatinina... até que alguns pediram ICC (afinal, o cara trabalhava no INCA), pediram até ECG (que na hora eu achei nada a ver, kkkkk, mas poderia haver relação, realmente...). Até que Gabriel revelou que na palpação:

"Edema se apresenta aumentado, duro e frio"

O interessante é que eu na minha insignificância de conhecimentos não conseguia relacionar os problemas respiratórios com o quadro que o paciente apresentava no tornozelo. Muitos chutaram gota, alguns até falaram de artrite, entretanto como bem relembrou um dos membros do grupo, o paciente não apresentou flogose. Era um câncer, mas o cara apresentava alguma coisa no pulmão, seriam duas doenças ocorrendo ao mesmo caso, sem relação? Fiquei encucado com a fisiopatogenia daquele caso. Comecei a achar uma viagem. Um dos membros sugeriu uma "síndrome paraneoplásica", depois que pesquisei para saber o que diabo era isso, as coisas começaram a fazer sentido. Então Gabriel revelou o diagnóstico, revelando uma informação que seria crucial para o desenrolar dos fatos, como mostra a IMPORTÂNCIA do histórico social do paciente na anamnese:

"É osteoartropatia hipertrófica secundária a um adenocarcinoma pulmonar!! O paciente foi tabagista passivo e trabalhava como carvoeiro, e tinha enfisema centrolobular difuso (lembrando q DPOC tb causa osteoartropatia hipertrofica). Depois discuto para ficar mais didático, já que aqui eh cheio de alunos."

Aí lá vou eu pesquisar, o mecanismo é muito interessante, e nos mostra como o dinamismo do corpo humano é realmente um quebra-cabeça altamente complexo! Segue um trecho de um dos dois artigos que achei, bem curtos, e os links para os mesmos, quem se interessar, fiquem à vontade.


"Os primeiros casos de osteoartropatia hipertrófica primária foram relatados por Friedreich em 1868 e considerados como exemplos de acromegalia. Em 1935, Touraine et  al. definiram as características desta síndroma como uma entidade distinta e enfatizaram as semelhanças entre a síndroma e a osteoartropatia secundária a patologias intratorácicas.

A osteoartropatia hipertrófica(OAH) é uma síndroma de periostite proliferativa crônica dos ossos longos, hipocratismo dos dedos das mãos, dos pés ou ambos, e oligoartrite ou poliartrite. Uma das características principais da doença é a paquidermia, espessamento cutâneo causado por hiperplasia endotelial na derme, infiltrado de linfócitos e histiócitos, além de depósito de fibras colagénias. Pode ser classificada em: (1) osteoartropatia hipertrófica primária(OAP), frequentemente, hereditária, mas com casos idiopáticos em adultos; e (2) osteoartropatia hipertrófica secundária(OAS), frequentemente associada a neoplasias torácicas, principalmente brônquicas.

A OAP, ou paquidermoperiostose, é uma doença idiopática, familiar, benigna e autolimitada, ocorrendo em cerca de 25% a 30% dos familiares nos casos estudados. A desordem parece ser herdada por um mecanismo de transmissão mendeliano e que acomete principalmente homens (90%). A fisiopatologia da paquidermoperiostose  ainda é pouco conhecida. Um defeito primário intrínseco das plaquetas, que poderia  facilitar a desgranulação e libertação de factores de crescimento, foi sugerido por Martínez -Lavin et al. Estudos anteriores de Matucci-Cerinic et al. têm reportado um
aumento da actividade fibrinolítica em doentes com afecção de pele e têm sugerido que o aumento da actividade do plasminogênio activador funciona como um estímulo ao crescimento do tecido conjuntivo.

Segundo Bianchi et al., uma alta concentração de receptores de esteróides nucleares e a ausência de receptores de factor de crescimento da epiderme podem indicar um comportamento específico do sistema receptor do factor de crescimento e esteróide na paquidermoperiostose. Outros autores reportam que a cultura de fibroblastos da
pele afectada de doentes com OAH primária produz uma maior quantidade de colagénio e alfa -1 procolagénio. Entretanto, actualmente, apesar das várias hipóteses fisiopatológicas propostas para explicar a OAP, não há consenso para explicar os achados clínicos desta enfermidade. A OAS é uma alteração sistêmica que acomete os ossos, articulações e partes moles, sendo secundária a alguma patologia intratorácica, presente em 12 % dos doentes com adenocarcinoma pulmonar."

Osteoartropatia hipertrófica secundária a neoplasia pulmonar: Relato de caso - REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA
http://www.scielo.gpeari.mctes.pt/pdf/pne/v15n4/v15n4a10.pdf


"A OAH é caracterizada por periostite de ossos longos, baqueteamento digital das mãos e/ou pés e oligo ou poliartrite. Divide-se em primária e secundária. A forma primária é uma condição familiar autossômica dominante rara, que também é conhecida como paquidermoperiostose, em virtude do espessamento cutâneo da face, couro cabeludo, mãos e pés. Corresponde a cerca de 3 a 5% dos pacientes com OAH. A paquidermoperiostose, ou síndrome de Touraine Solente Gole, pode ser auto limitada e terminar no fim da adolescência. Os restantes 95-97% dos casos apresentam a forma secundária da síndrome, que é associada a doenças neoplásicas, infecciosas, pulmonares e cardíacas crônicas, entre outras. A forma secundária, em geral, é de início mais tardio que a primária, sem ocorrência familiar nem hereditária, e as alterações ósseas são mais agudas e mais dolorosas.

Os achados radiográficos têm algumas diferenças, sendo a reação periostial na primária mais irregular e menos definida que na secundária.Descrevemos aqui um caso de osteoartropatia hipertrófica secundária ao carcinoma broncogênico, onde destacamos seu clássico comportamento paraneoplásico, que foi o ponto de partida para a busca de malignidade oculta."

Osteoartropatia hipertrófica secundária ao carcinoma broncogênico (síndrome de Pierre-Marie-Bamberger). : Relato de Caso - Revista Brasileira de Pulmão
http://www.sopterj.com.br/revista/2007_16_2_4/09.pdf

É isso gente. Muito chão pela frente! Abraços.

Porque o médico que postou o caso trabalhava no INCA professora, aí a gente pensa logo num tumor né. Mas de cara ao ver a imagem pensei em gota ou outra patologia associada à processos inflamatórios na articulação, algo mais simples, como a sra. falou, sabe. Hum, por isso os médicos falavam em pedir ECO e ECG... entendi... ("eu achei nada a ver", kkkk #ComoSouIgnorante D: ). Hum, eu vi essa questão da incidência associada, nem sempre acontece. Obrigado pelos esclarecimentos!

Hélia Cannizzaro escreveu:

Flávio
Começo neste exato momento a ler as postagens pendentes e os diversos comentários.
Espero que sua paciente que conheci através de um e-mail seu enviado para mim
e que sugeri, entre outros, a pesquisa de H.pylori (e que deu positivo e que você informou iniciar
antibioticoterapia) - esteja melhor. Recorda-te, das informações que dei em seguida.
Quanto à Síndrome de Pierre-Marie-Bamberger, informo que as síndromes representam
em uma única patologia um complexo de doenças - e que são raras.
Não que não devemos pensar nelas, jamais. Mas, é preciso sempre pensar primeiro
nas patologias que ocorrem, entre aqueles sinais e sintomas, com maior frequência.
Com aumento de volume no tornozelo esquerdo e contralateral, doloroso e
sem melhora com elevação do membro, porque você pensou de imediato em tumor?
Um fato, aqui, é fundamental, a ausência do cacifo. O cacifo é pressionarmos com o dedo
em cima do edema e quando positivo perceber um abaulamento côncavo daquela região.
Uma insuficiência cardíaca direita cursa com cacifo, uma ICC (insuficiência cardíaca congestiva -
direita e esquerda cursa com cacifo), etc. Mas, nas ICC mais graves também pode ocorrer
um edema duro sem cacifo. Também pode ocorrer um edema duro sem cacifo nos diversos processos
inflamatórios / infecciosos da epiderme e derme ou só da derme.
Antes, de se pensar em uma síndrome sugiro mapear os exames de rotina,
como ureia  creatinina para avaliar a função renal e o ECG é fundamental mesmo
você considerando: "que na hora eu achei nada haver".
Não são todos os pacientes com adenocarcinoma pulmonar (de origem epitelial), cujo
histopatológico (biópsia) define o estadiamento (tipo I, II, III, etc.) que apresentam
OAH.
Um fato muito interessante, neste caso por você repassado, é que é muito frequente
os pacientes que trabalham como carvoeiro ou com minérios apresentarem pneumoconioses
que evoluem para enfisema -  e esses fatores disparam alguns oncogenes no desenvolvimento
de tumores.
Uma boa consciência: "muito chão pela frente".
Hélia Cannizzaro

Meu querido Flávio Cardoso
A sua inteligência começa pelo seu humanismo.
E eu valorizo profundamente um colega Médico competente, humano, dócil,
bondoso e cúmplice da dor alheia na urgência interna de curá-la ou aliviá-la.
Muito bom para mim escutá-lo durante toda esta trajetória.
Receba meu abraço sincero e traga mais casos clínicos para o forum,
Hélia Cannizzaro

flaviocsjr escreveu:

Porque o médico que postou o caso trabalhava no INCA professora, aí a gente pensa logo num tumor né. Mas de cara ao ver a imagem pensei em gota ou outra patologia associada à processos inflamatórios na articulação, algo mais simples, como a sra. falou, sabe. Hum, por isso os médicos falavam em pedir ECO e ECG... entendi... ("eu achei nada a ver", kkkk #ComoSouIgnorante D: ). Hum, eu vi essa questão da incidência associada, nem sempre acontece. Obrigado pelos esclarecimentos!

Hélia Cannizzaro escreveu:

Flávio
Começo neste exato momento a ler as postagens pendentes e os diversos comentários.
Espero que sua paciente que conheci através de um e-mail seu enviado para mim
e que sugeri, entre outros, a pesquisa de H.pylori (e que deu positivo e que você informou iniciar
antibioticoterapia) - esteja melhor. Recorda-te, das informações que dei em seguida.
Quanto à Síndrome de Pierre-Marie-Bamberger, informo que as síndromes representam
em uma única patologia um complexo de doenças - e que são raras.
Não que não devemos pensar nelas, jamais. Mas, é preciso sempre pensar primeiro
nas patologias que ocorrem, entre aqueles sinais e sintomas, com maior frequência.
Com aumento de volume no tornozelo esquerdo e contralateral, doloroso e
sem melhora com elevação do membro, porque você pensou de imediato em tumor?
Um fato, aqui, é fundamental, a ausência do cacifo. O cacifo é pressionarmos com o dedo
em cima do edema e quando positivo perceber um abaulamento côncavo daquela região.
Uma insuficiência cardíaca direita cursa com cacifo, uma ICC (insuficiência cardíaca congestiva -
direita e esquerda cursa com cacifo), etc. Mas, nas ICC mais graves também pode ocorrer
um edema duro sem cacifo. Também pode ocorrer um edema duro sem cacifo nos diversos processos
inflamatórios / infecciosos da epiderme e derme ou só da derme.
Antes, de se pensar em uma síndrome sugiro mapear os exames de rotina,
como ureia  creatinina para avaliar a função renal e o ECG é fundamental mesmo
você considerando: "que na hora eu achei nada haver".
Não são todos os pacientes com adenocarcinoma pulmonar (de origem epitelial), cujo
histopatológico (biópsia) define o estadiamento (tipo I, II, III, etc.) que apresentam
OAH.
Um fato muito interessante, neste caso por você repassado, é que é muito frequente
os pacientes que trabalham como carvoeiro ou com minérios apresentarem pneumoconioses
que evoluem para enfisema -  e esses fatores disparam alguns oncogenes no desenvolvimento
de tumores.
Uma boa consciência: "muito chão pela frente".
Hélia Cannizzaro

Realmente muito interessante está interrelação, entre os sintomas. Confesso que ao ler o caso, tive dificuldade em associar a possível doença respiratória com o quadro apresentado no tornozelo. Também não pensei em câncer, mas ao saber da existência da "síndrome paraneoplásica" e entende-la, tudo fez mais sentido.
"A síndrome paraneoplásica consiste em um conjunto de sinais e sintomas, que precedem ou que ocorrem simultaneamente com a presença de uma neoplasia no organismo, não estando relacionada à metástase. O responsável por esta síndrome são os fatores humorais excretados por células tumorais ou por uma resposta à neoplasia.
As síndromes paraneoplásicas são raras e, quando ocorrem, geralmente acompanham tumores de pulmão, mama, ovário e retroperitônio. Podem se manifestar de maneiras diversas, acometendo principalmente os sistemas neuromuscular, vascular, ósseo, articular e glandular. Relacionam-se com a produção, pelo tumor maligno, de substâncias biologicamente ativas e podem preceder, até em anos, a fase clínica do tumor. É importante ressaltar que a síndrome paraneoplásica é fator agravante do prognóstico e que seu controle depende do controle do tumor. Das síndromes paraneoplásicas, as mais bem compreendidas são as hormonais."

Este caso clínico é uma excelente forma de nós percebermos como tudo está integrado e, desse modo, entender que cabe a nós, quando médicos, olhar para uma doença da maneira mais ampla possível, considerando diversas possibilidades.