Quando alguém próximo vira o personagem de um caso clínico...

Olá gente, é com muita emoção que posto este tópico que me renderam horas no telefone, nos livros de medicina interna, de semiologia, e na internet, pesquisando, debatendo, ouvindo, conversando, esclarecendo, recolhendo dados. Creio que não é apenas a lição "médica" do caso clínico em si que ficou, mas a lição de vida...


Sem dar nome aos santos, há cerca de um mês uma querida amiga minha me procurou pelo chat do facebook alegando estar com muita, muita, dor abdominal (não sei porque diabo familiares e amigos olvidam que estamos no segundo período e sabemos de patavinas nenhuma de medicina, kkkkk, mas tentei ajudar no que pude) orientei-a para detectar uma possível peritonite pelo sinal de Blumberg, que corresponde à dor despertada pela descompressão rápida após palpação lenta de determinada área anatômica abdominal, também nem sinal de Murphy, nem sinal de Rovsing, parecia ser mais uma infecção intestinal mesmo. Com base nos sintomas que ela me descreveu (diarreia pesada) naquele momento parecia uma infecção intestinal braba desencadeada por algo que ela ingeriu ou de causa viral. Ela melhorou, mas na semana passada apresentou todos os mesmos sintomas, foi na emergência e o plantonista a diagnosticou com uma infecção intestinal viral, botou no soro, deu buscopan para ela e mandou ela para casa (é difícil para um plantonista detectar algo mais grave no corre corre das emergências :/). Mas as coisas pioraram disse para ela correr para um clínico, alguns sintomas não faziam sentido serem tão persistentes: náuseas, migrânea, dispneia, dor e dor... ela foi e fez uns exames de sangue e pediu uma cópia do laudo para me passar depois, até que falei por telefone com ela na terça-feira só que aí ela foi revelando mais e mais sintomas que não tinha detalhado ao chat da última vez, que eu transformei em caso clínico:

---------------
23/07

Paciente de 19 anos, mulher, mestiça, é encaminhada a um clínico geral, após quadro de infecção intestinal aguda há cinco dias no qual houve muita dor abdominal, febre, náuseas, vômito, migrânea e muita diarreia secretória. Durante anamnese, a paciente alegou e foi observado: dor de cabeça constantemente, dispneia com pico noturno, febre (mas com menos frequência do que nas crises de diarreia, mas persistente, fraqueza no corpo, esfriamento das extremidades, dores nas pernas, pernas inchadas, manchas no corpo vermelhas/arroxeadas mais concentradas nos braços e pernas, sem sangramento nasal, mas periódico nas gengivas. Vômitos periódicos e náuseas, com picos durante o quadro de infecção intestinal há 7 dias. Sem alterações na coloração do olho, ou outro sinal evidente. Diurese normal. Defecação normal. Sem alterações visíveis.
Não diabética, nem hipertensa.
No último ano esteve sempre gripada, achando que se devia a suas constantes crises alérgicas. Alega não se alimentar muito bem como deveria.

Há um mês apresentou um quadro de infecção intestinal semelhante ao da semana passada.
Apresenta histórico de gastrite aguda a 2-3 anos. Fez uso de omeprazol, hidróxido de alumínio e buscopan, desde então não apresentou reincidência (aparentemente).

Sem histórico de doenças graves na família - câncer, doenças auto-imunes...

Hemograma:

- hb: 11g/dL -
- hematrócito: 30% - (35 - 47)
- eritrócitos 3mm - (4 - 5.6)
- macrocitose - negativa
- hipotireoidismo - negativa

Leucograma:

- leucócitos totais: 3.500/mm3 - (4.500 a 11.000/mm3)
- monócitos: 85/ mm3 - (120 a 1.000/ml)
- linfócitos: 300/mm3 - (1.000 a 4.800/mm3)
- basófilos: 150/mL - (0 a 200/ml)
- neutrófilos: 600/mL - (1.800 a 7.500/ml)
- eosinófilos: 50/mL - (40 a 500/ml)
- bastões: -

- trombócito 130.000/mm3 - (150.000 e 400.000/mm3)

- glicose 68mg/dL

- triglicerídio 35mg - (<250 mg/dl)

- colesterol 160 mg/dL - (<200 mg/dl)

COMENTÁRIOS: Baixa imunidade, sujeita a infecções. Níveis baixos
de triglicerídeos, má absorção (?). Encaminhamento a alergologista,
imunologista, gastroenterologista e oncologista. E possíveis novos exames.

-------------------------------------

Bom gente, esse foi o quadro da terça-feira, não precisou ela chegar nos comentários para eu quase cair da cadeira. Não sei de cabeça os valores normais de todos os dados, mas sabia de alguns, ao pesquisar os demais percebi que tudo indicava uma baixa em todos as células sanguíneas desencadeando anemia, problemas de coagulação e baixa na imunidade por conta da leucopenia. A família dela ficou com medo de leucemia, mas não podia ser, já que na leucemia há leucocitose, não parecia ser infecção bacteriana, também. Enfim, tudo era muito difuso, e na hora eu pensei em uma doença auto-imune. Soube depois que a imunologista pensou na mesma coisa. Recrutei alguns amigos mais chegados e joguei os dados para discutirmos, não sei se ajudaria em algo, afinal, quem sabe de alguma coisa no segundo período (se bem que um dos membros desse pequeno grupo matou o diagnóstico desde o início) no mínimo aprenderíamos, e quem sabe poderíamos ajudar essa minha amiga a esclarecer o que estava acontecendo com ela...

----------------------------------
25/07

Paciente retorna à sua casa, onde numa crise de fraqueza, dores e náuseas vai mais uma vez à emergência do clínico. Chegando lá é encaminhada à imunologista que diz a paciente que suspeita de anemia hemolítica desencadeada por uma resposta auto-imune. Pede mais exames, inclusive uma endoscopia com urgência:

Teste do esfregaço bem como morfologia celular deu positivo para hemoglobina livre e hemólise

A endoscopia apontou uma gastrite aguda, com lesões na mucosa, pH:2; refluxo gastro-esofágico; lesão duodenal ainda para ser investigada (possivelmente ulcerosa).

creatinina 0,35mg/dL

ácido úrico 2,4 mg

proteínas total 4,5 dL

potássio: 4,0 mmol

basófilo: 150/ mm3

Hb baixou em 1g

vgl: 73m3

hbcm: 25 pg

Falta ainda biópsia de MO e biópsia de secreção gástrica e duodenal endoscópica.
----------------------------------------------------

Bom, como podemos perceber de fato havia anemia hemolítica e a gastrite voltou, poderia ter causado TODA essa avalanche a partir de um efeito dominó. Algumas coisas não faziam sentido, a baixa imunidade era devido à gastrite ou o inverso, ainda sim, a gastrite apareceria como fator secundário ao problema real, mesmo podendo causar todo o quadro da paciente. Como ela houvera passado o dia inteiro no hospital, descansaria na sexta, mas a imunologista sapientemente pediu maior velocidade nos exames que nos permitiu fechar as peças do quebra-cabeça (em parte). Ainda no dia 26 ela retornou ao hospital e fez mais uma endoscopia... a biópsia da secreção gástrica deu positivo para H. pylori. Bingo!!! A gastrite comprometia as funções do TGI, digestão e absorção de nutrientes, que por sua vez estava afetando a formação dos corpos celulares do sangue, ela já não se alimentava direito, portanto provavelmente a infecção estava sendo mascarada no leucograma... mas ainda sim, por que só depois de dois anos a gastrite retornou, qual foi o gatilho de toda essa problemática, que com os antibióticos certos, omeprazon, hidróxido de alumínio e suplementação alimentar (complexante de ferro, também) devem ser corrigidos... mas o que fez sua imunidade baixar a ponto da pylori desencadear uma gastrite tão agressiva ? Não parecia ser só a alimentação, mesmo porque a baixa nos nutrientes deve ter sido posterior à gastrite...

Conversei por horas no telefone, daí veio a grande lição desse caso clínico, caros colegas. Minha amiga tão querida, mas tão afastada estava passando por um turbilhão de dificuldades e dissabores. Desde o campo familiar, afetos que a desiludiram no círculo sentimental, traição de pessoas que se diziam amigas, culpas desnecessárias que carregava... no final da conversa dizia se sentir mais leve, e brincou dizendo que nem havia tomado um analgésico... Fiquei me questionando até que ponto o psicossomático pode nos afetar... Quantas doenças podem ser evitadas no plano astral e mental, antes de se concretizarem! Até que ponto nossa omissão perante os nossos queridos pode nos tornar comparsas das aflições que os atingem! Só basta saber ouvir, algumas horas na sua semana, dizer "estou aqui com você"! Jesus chorou o choro de Marta, sabe, mas nem por isso deixou de mandar Lázaro levantar-se e andar... Escrevo isso com lágrimas nos olhos! Percebo que estive em falta com ela nesse último ano, e tenho estado com outros...mas que ainda há tempo!

Abraço gente

"Quem caminha sozinho pode até chegar mas rápido, mas aquele que vai acompanhado dos amigos, com certeza vai mais longe."

Adorei a frase do final, Flavinho.. "Quem caminha sozinho pode até chegar mas rápido, mas aquele que vai acompanhado dos amigos, com certeza vai mais longe.".
Sem dúvidas, a força da família e dos amigos faz muita diferença em QUALQUER tratamento.

Rayanne Carvalho escreveu:

Adorei a frase do final, Flavinho.. "Quem caminha sozinho pode até chegar mas rápido, mas aquele que vai acompanhado dos amigos, com certeza vai mais longe.".
Sem dúvidas, a força da família e dos amigos faz muita diferença em QUALQUER tratamento.

Uma grande verdade, né Ray?!

Concordo com a Rayanne, acredito que seja um consenso hoje que, independente da quatro que a pessoa esteja acometida, a tranquilidade e a força que familiares ,amigos passam para o paciente são fundamentais para otimizar a sua recuperação.

Interessante a infecção não ter aumentado neutrófilos... Ficou realmente mascarado. Vou pesquisar mais.

E depois ainda querem que médicos atendam em dez minutos. Se não fosse a conversa longa, não é, Flávio?

Que bom que deu tudo certo.  

Eduardo Caminha Nunes

É um grande exemplo este que nos dá Flávio... deveríamos nos preocupar, desde já, em não apenas ser médico de homens, mas também de almas!!!

Flavinho, me deparei com essa história e fiquei realmente impressionada com sua capacidade investigativa, característica tão crucial para um ótimo médico. Me orgulhei de estar estudando com você.

Renata Vieira

Flávio Cardoso
Vejo aqui sua imagem à esquerda, e titia Hélia está orgulhosa de você e te achando lindo! Lindo mesmo!
Parabéns.
Espero ter colaborado com a sua paciente, com você, e dizer que suas "humanidades" aliada ao conhecimento
será o carro-chefe do "seu fazer curar" - e toda cura (por bondade, conhecimento e amor) faz milagres.
E o resultado está aí.
Um abraço,
Hélia Cannizzaro

flaviocsjr escreveu:

Olá gente, é com muita emoção que posto este tópico que me renderam horas no telefone, nos livros de medicina interna, de semiologia, e na internet, pesquisando, debatendo, ouvindo, conversando, esclarecendo, recolhendo dados. Creio que não é apenas a lição "médica" do caso clínico em si que ficou, mas a lição de vida...


Sem dar nome aos santos, há cerca de um mês uma querida amiga minha me procurou pelo chat do facebook alegando estar com muita, muita, dor abdominal (não sei porque diabo familiares e amigos olvidam que estamos no segundo período e sabemos de patavinas nenhuma de medicina, kkkkk, mas tentei ajudar no que pude) orientei-a para detectar uma possível peritonite pelo sinal de Blumberg, que corresponde à dor despertada pela descompressão rápida após palpação lenta de determinada área anatômica abdominal, também nem sinal de Murphy, nem sinal de Rovsing, parecia ser mais uma infecção intestinal mesmo. Com base nos sintomas que ela me descreveu (diarreia pesada) naquele momento parecia uma infecção intestinal braba desencadeada por algo que ela ingeriu ou de causa viral. Ela melhorou, mas na semana passada apresentou todos os mesmos sintomas, foi na emergência e o plantonista a diagnosticou com uma infecção intestinal viral, botou no soro, deu buscopan para ela e mandou ela para casa (é difícil para um plantonista detectar algo mais grave no corre corre das emergências :/). Mas as coisas pioraram disse para ela correr para um clínico, alguns sintomas não faziam sentido serem tão persistentes: náuseas, migrânea, dispneia, dor e dor... ela foi e fez uns exames de sangue e pediu uma cópia do laudo para me passar depois, até que falei por telefone com ela na terça-feira só que aí ela foi revelando mais e mais sintomas que não tinha detalhado ao chat da última vez, que eu transformei em caso clínico:

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23/07

Paciente de 19 anos, mulher, mestiça, é encaminhada a um clínico geral, após quadro de infecção intestinal aguda há cinco dias no qual houve muita dor abdominal, febre, náuseas, vômito, migrânea e muita diarreia secretória. Durante anamnese, a paciente alegou e foi observado: dor de cabeça constantemente, dispneia com pico noturno, febre (mas com menos frequência do que nas crises de diarreia, mas persistente, fraqueza no corpo, esfriamento das extremidades, dores nas pernas, pernas inchadas, manchas no corpo vermelhas/arroxeadas mais concentradas nos braços e pernas, sem sangramento nasal, mas periódico nas gengivas. Vômitos periódicos e náuseas, com picos durante o quadro de infecção intestinal há 7 dias. Sem alterações na coloração do olho, ou outro sinal evidente. Diurese normal. Defecação normal. Sem alterações visíveis.
Não diabética, nem hipertensa.
No último ano esteve sempre gripada, achando que se devia a suas constantes crises alérgicas. Alega não se alimentar muito bem como deveria.

Há um mês apresentou um quadro de infecção intestinal semelhante ao da semana passada.
Apresenta histórico de gastrite aguda a 2-3 anos. Fez uso de omeprazol, hidróxido de alumínio e buscopan, desde então não apresentou reincidência (aparentemente).

Sem histórico de doenças graves na família - câncer, doenças auto-imunes...

Hemograma:

- hb: 11g/dL -
- hematrócito: 30% - (35 - 47)
- eritrócitos 3mm - (4 - 5.6)
- macrocitose - negativa
- hipotireoidismo - negativa

Leucograma:

- leucócitos totais: 3.500/mm3 - (4.500 a 11.000/mm3)
- monócitos: 85/ mm3 - (120 a 1.000/ml)
- linfócitos: 300/mm3 - (1.000 a 4.800/mm3)
- basófilos: 150/mL - (0 a 200/ml)
- neutrófilos: 600/mL - (1.800 a 7.500/ml)
- eosinófilos: 50/mL - (40 a 500/ml)
- bastões: -

- trombócito 130.000/mm3 - (150.000 e 400.000/mm3)

- glicose 68mg/dL

- triglicerídio 35mg - (<250 mg/dl)

- colesterol 160 mg/dL - (<200 mg/dl)

COMENTÁRIOS: Baixa imunidade, sujeita a infecções. Níveis baixos
de triglicerídeos, má absorção (?). Encaminhamento a alergologista,
imunologista, gastroenterologista e oncologista. E possíveis novos exames.

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Bom gente, esse foi o quadro da terça-feira, não precisou ela chegar nos comentários para eu quase cair da cadeira. Não sei de cabeça os valores normais de todos os dados, mas sabia de alguns, ao pesquisar os demais percebi que tudo indicava uma baixa em todos as células sanguíneas desencadeando anemia, problemas de coagulação e baixa na imunidade por conta da leucopenia. A família dela ficou com medo de leucemia, mas não podia ser, já que na leucemia há leucocitose, não parecia ser infecção bacteriana, também. Enfim, tudo era muito difuso, e na hora eu pensei em uma doença auto-imune. Soube depois que a imunologista pensou na mesma coisa. Recrutei alguns amigos mais chegados e joguei os dados para discutirmos, não sei se ajudaria em algo, afinal, quem sabe de alguma coisa no segundo período (se bem que um dos membros desse pequeno grupo matou o diagnóstico desde o início) no mínimo aprenderíamos, e quem sabe poderíamos ajudar essa minha amiga a esclarecer o que estava acontecendo com ela...

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Paciente retorna à sua casa, onde numa crise de fraqueza, dores e náuseas vai mais uma vez à emergência do clínico. Chegando lá é encaminhada à imunologista que diz a paciente que suspeita de anemia hemolítica desencadeada por uma resposta auto-imune. Pede mais exames, inclusive uma endoscopia com urgência:

Teste do esfregaço bem como morfologia celular deu positivo para hemoglobina livre e hemólise

A endoscopia apontou uma gastrite aguda, com lesões na mucosa, pH:2; refluxo gastro-esofágico; lesão duodenal ainda para ser investigada (possivelmente ulcerosa).

creatinina 0,35mg/dL

ácido úrico 2,4 mg

proteínas total 4,5 dL

potássio: 4,0 mmol

basófilo: 150/ mm3

Hb baixou em 1g

vgl: 73m3

hbcm: 25 pg

Falta ainda biópsia de MO e biópsia de secreção gástrica e duodenal endoscópica.
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Bom, como podemos perceber de fato havia anemia hemolítica e a gastrite voltou, poderia ter causado TODA essa avalanche a partir de um efeito dominó. Algumas coisas não faziam sentido, a baixa imunidade era devido à gastrite ou o inverso, ainda sim, a gastrite apareceria como fator secundário ao problema real, mesmo podendo causar todo o quadro da paciente. Como ela houvera passado o dia inteiro no hospital, descansaria na sexta, mas a imunologista sapientemente pediu maior velocidade nos exames que nos permitiu fechar as peças do quebra-cabeça (em parte). Ainda no dia 26 ela retornou ao hospital e fez mais uma endoscopia... a biópsia da secreção gástrica deu positivo para H. pylori. Bingo!!! A gastrite comprometia as funções do TGI, digestão e absorção de nutrientes, que por sua vez estava afetando a formação dos corpos celulares do sangue, ela já não se alimentava direito, portanto provavelmente a infecção estava sendo mascarada no leucograma... mas ainda sim, por que só depois de dois anos a gastrite retornou, qual foi o gatilho de toda essa problemática, que com os antibióticos certos, omeprazon, hidróxido de alumínio e suplementação alimentar (complexante de ferro, também) devem ser corrigidos... mas o que fez sua imunidade baixar a ponto da pylori desencadear uma gastrite tão agressiva ? Não parecia ser só a alimentação, mesmo porque a baixa nos nutrientes deve ter sido posterior à gastrite...

Conversei por horas no telefone, daí veio a grande lição desse caso clínico, caros colegas. Minha amiga tão querida, mas tão afastada estava passando por um turbilhão de dificuldades e dissabores. Desde o campo familiar, afetos que a desiludiram no círculo sentimental, traição de pessoas que se diziam amigas, culpas desnecessárias que carregava... no final da conversa dizia se sentir mais leve, e brincou dizendo que nem havia tomado um analgésico... Fiquei me questionando até que ponto o psicossomático pode nos afetar... Quantas doenças podem ser evitadas no plano astral e mental, antes de se concretizarem! Até que ponto nossa omissão perante os nossos queridos pode nos tornar comparsas das aflições que os atingem! Só basta saber ouvir, algumas horas na sua semana, dizer "estou aqui com você"! Jesus chorou o choro de Marta, sabe, mas nem por isso deixou de mandar Lázaro levantar-se e andar... Escrevo isso com lágrimas nos olhos! Percebo que estive em falta com ela nesse último ano, e tenho estado com outros...mas que ainda há tempo!

Abraço gente

"Quem caminha sozinho pode até chegar mas rápido, mas aquele que vai acompanhado dos amigos, com certeza vai mais longe."

Armaria professora, kkkk, assim eu choro. :')
Mas acredito que é bem por aí, sabe.

E sim, minha amiga está cada dia melhor, chegou de viagem! Ainda hoje vou ligar pra ela, ahsuaus. Depois da prova monstruosa de fisiologia (-.-)'

Abraço, gnt