COMPLICAÇÕES DA ÚLCERA PÉPTICA (Refletir sobre a Histologia do estômago)

Complicações da Úlcera Péptica

1. Hemorragia. A freqüência de hemorragia na úlcera péptica, seja como hematêmese (vômito de sangue vivo), seja como melena (sangue escuro nas fezes), oscila entre 15 – 20% dos casos, sangrando mais a úlcera duodenal do que a gástrica. Os sangramentos são mais freqüentes nos homens. A hemorragia pode constituir a primeira manifestação da doença, em indivíduos até assintomáticos (=sem sintomas). Do mecanismo: a hemorragia pode resultar da erosão de uma artéria, geralmente ramo da pancreática-duodenal, nas úlceras duodenais e da coronária estomáquica, nas úlceras gástricas; da erosão de uma veia; de congestão periulcerosa (em torno da) ou de vasos do tecido de granulação da base da úlcera. Dos fatores precipitantes:
A. Os mesmos responsáveis pelos surtos de atividade: excessiva tensão emocional, esgotamento físico, abuso de álcool, abuso alimentar, etc;
B. Uso de aspirina, salicilato de sódio, ACTH, cortcóides, butazolidina (anti-inflamatório não hormonal) e anticoagulantes

2. Perfuração. Pode ser aguda ou crônica. A aguda sucede nas úlceras situadas na parede anterior do estômago ou do duodeno que não está em contato com nenhuma estrutura, de modo que, quando a úlcera se aprofunda e atravessa todas as paredes (TÚNICAS), abre-se na cavidade peritoneal, permitindo a invasão do conteúdo gastroduodenal. Quando a lesão situada na face posterior, ocorre uma reação inflamatória que conduz à aderência fibrosa entre o estômago ou o duodeno e os órgãos vizinhos, em cujas estruturas a úlcera pode continuar a progredir. É o que se chama úlcera penetrante, perfuração crônica ou perfuração confinada. O órgão mais interessando é o pâncreas, seguindo-se em ordem de frequência, o grande epíplon, nas úlceras gástricas e as vias biliares nas úlceras duodenais. Dos sintomas da perfuração aguda: A dor é o sintoma fundamental. Dor súbita, violenta, em punhalada, de localização epigástrica no início e posteriormente na fossa ilíaca direita e por fim generalizada. Vômitos mucosos, biliosos ou alimentares. A hematêmese é muita rara coincidir com a perfuração. Do exame físico: Fácies (inspeção da fisionomia do paciente) de sofrimento, palidez, extremidades frias, sudorese, taquicardia, pode haver febre, respiração superficial pela imobilidade diafragmática, contratura abdominal de defesa (abdômen em tábua), desaparecimento da macicez hepática (perda do som maciço à percussão em indivíduos normais). O que agrava os sintomas?: O diâmetro da perfuração e a natureza do conteúdo do estômago no momento da perfuração. Dos exames: RX – demonstração de pneumoperitôneo (ar) e hemograma com leucocitose e desvio à esquerda (bastão). Do diagnóstico diferencial: Pancreatite aguda (sem história de úlcera, não há pneumoperitôneo, glicose, amilase e lipase sérica(=no sangue) elevadas e glicosúria (aumento de eliminação de glicose na urina); Colecistite aguda (=inflamação da vesícula biliar) quadrante superior direito, febre alta e icterícia, leucocitose; Apendicite aguda (sem história de úlcera, dor na fossa ilíaca direita com irradiação para o ombro, leucocitose). Do tratamento: Esvaziar o estômago com um tubo calibroso para lavagem gástrica, com aspiração permanente com um tubo fino. Sedar o paciente e cuidar do equilíbrio hidroeletrolítico, exames pré-operatórios e cirurgia. Os sintomas da Perfuração Crônica são dor geralmente no dorso por maior frequência da penetração no pâncreas, dor noturna e refratariedade da dor aos agentes que antes produziam sedação. O exame físico não fornece elementos para o diagnóstico, daí a gravidade quando não se acompanha permanentemente um paciente com úlcera. Os raios X fornece poucos subsídios para o diagnóstico, mas pode-se visualizar a presença de ar ou bário nas vias biliares, presença de pequenas imagens gasosas nas vizinhanças de um nicho ou do bulbo deformado. O laboratório é limitado, com discreta leucocitose sem desvio à esquerda. Tratamento cirúrgico.
3. Síndrome Pilórica. Mecanismos: Espasmo, hipertrofia muscular, edema inflamatório e retração cicatricial. O edema é de mais fácil correção do que a retração cicatricial (que é permanente). É mais frequente na úlcera duodenal. Existem duas fases: uma síndrome pilórica compensada (com hipertrofia muscular para vencer o obstáculo pilórico) é uma síndrome pilórica descompensada (com falência da função motora com dilatação gástrica e estase (parada). Dos sintomas da compensada: Dor não tão intensa quanto a perfuração e vômitos. Exame físico pouco expressivo. Ao RX vê-se ondas peristálticas mais profundas e na tubagem gástrica presença de líquido de jejum superior à 100ml. Dos sintomas da descompensada: a dor é substituída por intenso empachamento, vômitos abundantes com cheiro de fermentação e alimentos íntegros, astenia e emagrecimento progressivo e constipação intestinal (=prisão de ventre). No tratamento, se houver apenas espasmo e edema inflamatório, o tratamento é clínico. Já na descompensação o tratamento é cirúrgico. Inicialmente, lavagens gástricas.
4. Degeneração Maligna. A possibilidade de cancerização da úlcera gástrica é muito baixa, inferior a 3% (incidência mais elevada em países que ingerem alimento cru, como o Japão). Se houver interesse poderemos falar sobre câncer gástrico.


O tratamento cirúrgico da úlcera gástrica com hemorragia grave. Diante de um quadro de hemorragia por erosão de uma artéria maior na base de uma úlcera, geralmente é tentado primeiro o tratamento clínico conservador (reposição de volume e sangue, mesmo porque esses pacientes têm pancitopenia=diminuição de hemácias, leucócitos e plaquetas e tendência à infecção; passagem de uma sonda nasogástrica para aspiração e vasopressina) ou o endoscópico (que falarei depois). O tratamento cirúrgico é realizado quando estes falham ou em pacientes idosos e debilitados com repercussão hemodinâmica significativa ou que exigem transfusão de mais de 4 ou 6 unidades de sangue em 24 horas. É preferível que o cirurgião seja orientado pela endoscopia quanto ao local do sangramento. Quando possível, ligar os vasos que afluem para a região da úlcera logo no início da cirurgia. Essa abordagem pode ser dificultada se houver aderências e inflamação regional que, na úlcera duodenal, estende-se até o pedículo hepático. Nesse caso, pode ser preferível o controle direto da hemorragia através de uma abertura longitudinal da parede anterior do estômago, partindo da serosa, sobre o local do sangramento, avaliar a hemorragia e interrompê-la por compressão digital. Se a hemorragia for no estômago ou piloro, indica-se a ressecção de todas as túnicas da úlcera com margem suficiente para o caso de estar associada a tumor maligno.
Tratamento cirúrgico da úlcera duodenal com hemorragia grave. Geralmente a úlcera duodenal encontra-se a até 2cm do piloro com erosão e hemorragia da artéria gastroduodenal e pode ser tratada com duodenotomia (exteriorização do duodeno temporário) e sutura englobando a artéria. Vagotomia com ou sem piloroplastia pode ser feita em casos selecionados. Evitar os fios de seda ou algodão que são causa de erosões e úlceras da mucosa. Se houver concomitantemente estenose piloroduodenal complementar faz-se piloroplastia.
Tratamento da úlcera perfurada para a cavidade. Nos casos de perfuração para uma víscera oca (fístula) ou para a cavidade abdominal livre, o tratamento deve ser cirúrgico, sem esquecer da reposição hidroeletrolítica e nutricional parenteral (IV) antibioticoterapia (pois todo paciente que sangra por vômito ou para dentro da cavidade faz um processo inflamatório/infeccioso), sedação, analgesia e inibidores da bomba de prótons. O tratamento das úlceras perfuradas segue a rotina geral do abdômen agudo perfurativo (laparotomia exploradora = abertura do abdômen; limpeza da cavidade abdominal; e sutura da lesão que sangra.
Técnicas sobre a úlcera:
1. Sutura da úlcera, apenas aproximando as suas bordas ou complementando o procedimento com omentoplastia, para recobrir a sutura;
2. Técnica de Balfour: Para evitar estenose
3. Técnica de Newmann-Zeno