Úlcera Péptica (primeiros estudos)

Abstract (=Resumo) de ÚLCERA PÉPTICA
É uma lesão circunscrita interessando a mucosa, submucosa, muscular e serosa que pode atingir o esôfago inferior, estômago, duodeno e raramente jejuno. O grande problema é a demora no diagnóstico e o agravamento na progressão da lesão em direção à serosa. O local mais freqüente de ocorrência da úlcera péptica é o duodeno numa proporção média de 5 úlceras duodenais para uma úlcera gástrica. No duodeno é encontrada habitualmente na base do bulbo. A úlcera gástrica, em geral, é maior do que a duodenal. O tamanho da úlcera gástrica não é elemento importante para o diagnóstico diferencial entre úlcera benigna e câncer ulcerado; úlceras pequenas podem ser malignas, enquanto grandes úlceras, de mais de 4 cm, sobretudo em indivíduos idosos, podem ser benignas. Habitualmente, a úlcera é única, quer seja no estômago ou no duodeno; mas podem existir úlceras múltiplas no mesmo órgão. A ocorrência de úlcera combinada, gástrica e duodenal, também é possível; em geral a duodenal desenvolve-se primeiro de modo que, em material cirúrgico ou de autópsia, a duodenal está cicatrizada, enquanto a gástrica está em atividade. A úlcera péptica pode ocorrer em qualquer idade, mas sua freqüência é rara na infância. A úlcera duodenal acomete indivíduos mais jovens, entre 20 e 40 anos, enquanto a úlcera gástrica é mais comum em pessoas idosas. A freqüência da úlcera péptica é maior no homem do que na mulher. A relação com stress, ansiedade, insatisfação, etc. contribuem ao seu desenvolvimento, daí ser mais freqüente na zona urbana em reação a zona rural. Na etiologia dois componentes devem ser considerados, a secreção cloridropeptídica e a resistência da mucosa. Sobre a secreção, a úlcera localiza-se somente nos segmentos do tubo digestivo que são banhados pelo suco gástrico ácido. Sobre a resistência da mucosa, a camada de muco graças à sua impermeabilidade e a seu poder de absorção em relação à pepsina (células principais basófilas) e à sua capacidade de neutralização, constitui a primeira barreira contra o efeito da secreção cloridropéptica. Outro fator importante, que varia de pessoa a pessoa, é a capacidade de regeneração permanente do epitélio cilíndrico simples. Certas condições circulatórias do tecido conjuntivo frouxo e denso das diferentes túnicas podem reduzir o fluxo sanguíneo e diminuir a resistência da mucosa como trombose, arterites e embolia. Em circunstâncias normais, há equilíbrio entre esses 2 componentes (secreção versus resistência). Sua alteração, seja às custas do aumento de secreção de HCl ou seja devido à diminuição da resistência da mucosa, cria condições para o aparecimento de uma úlcera. Embora estudadas conjuntamente, a úlcera gástrica e a úlcera duodenal têm características tão desiguais que se é obrigado a considerá-las como entidades diferentes, embora com certas afinidades.
1. A úlcera duodenal é mais freqüente entre os 20 e 35 anos, enquanto a úlcera gástrica tem uma freqüência ascendente, 40 aos 60 anos;
2. O padrão secretor habitual da úlcera gástrica é de normo ou hipocloridria (HCl), enquanto o da úlcera duodenal é de hipercloridria;
3. A massa de células parietais na úlcera duodenal é muito maior do que na úlcera gástrica;
4. A população de células G, produtoras de gastrina, também é maior na úlcera duodenal do que na úlcera gástrica.
Porque ocorre úlcera gástrica (=etiologia)?
Da úlcera gástrica duas são as principais hipóteses sobre sua etiologia: Dificuldade de esvaziamento gástrico e refluxo do conteúdo duodenal. Com dificuldade de esvazimento gástrico há no início, antes da formação da úlcera uma estase (parada do bolo alimentar) e distensão do antro, um aumento da secreção de gastrina, uma estimulação das células parietais e hiper secreção ácida. Se houver uma úlcera duodenal precedente, pode haver uma ação mecânica com estenose (diminuição da luz) hipertrófica do piloro e de ordem funcional nos indivíduos com hipoatividade vagal e conseqüente dilatação gástrica. Sobre o refluxo do conteúdo duodenal, admite-se que o refluxo, em particular dos ácidos biliares e as enzimas pancreáticas, produz as seguintes alterações:
1. Modificações das propriedades do muco gástrico;
2. Citólise (lise=destruição celular) do epitélio do estômago;
3. Retrodifusão de H+ dos ácidos biliares;
4. Reação inflamatória com vasodilatação, edema e erosão da túnica mucosa.
Classificação de Johnson (úlcera gástrica – tipos):
Tipo I – lesão solitária da pequena curvatura, com piloro normal, secreção gástrica normal ou baixa, representando 57% dos casos;
Tipo II – úlcera da pequena curvatura associada com úlcera duodenal ativa ou curada, representando 21,5% dos casos;
Tipo III – Úlcera pré-pilórica com hipercloridria (HCl), representando 21,5% dos casos.
Os corticóides, a aspirina e a fenilbutazona são todos anti-inflamatórios capazes de produzir úlcera gástrica por um mecanismo similar aos dos ácidos biliares.
Mas como atuar com os pacientes que têm doença auto-imune, cujo sistema imunológico precisa ser reprimido com um anti-inflamatório hormonal potente como os corticóides? Doenças como anemia hemolítica, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, esclerose múltipla, condrocalcinose, espondilite anquilosante etc., todas as patologias que necessitam do uso de corticoterapia. O que fazer?

Professora,
No caso da úlcera péptica causada pela H. pylori, gostaria de saber como uma bactéria que coloniza especificamente a mucosa gástrica consegue lesar com mais frequência a mucosa duodenal?
Tornando os casos de úlceras duodenal, por esse agente patológico, maiores do que os de úlceras gástrica.

Desculpe por não assinar a pergunta acima.
André Silva

Obrigado professora, grande abraço.

André,

De forma resumida: a H.pylori pode colonizar a mucosa gástrica em duas porções diferentes, tanto na região do corpo do estômago (forma mais comum), quanto na região do antro. Uma vez instalada na mucosa gástrica, através de diversos mecanismos, essa bactéria leva à diminuição do pH estomacal abaixo do normal, principalmente por estimular a secreção de histamina e de gastrina (pelas células G da mucosa), sendo ambas substâncias estimulantes da secreção de HCl pelas células principais da mucosa. A H.pylori também inibe as células D da mucosa, responsáveis pela secreção de somastostatina, substância responsável por inibir a secreção de HCl quando o pH cai abaixo dos niveis normais.

Agora o motivo das úlceras pépticas ligadas à infecção por H.pylori ocorrerem com maior frequencia no duodeno: enquanto a mucosa gástrica apresenta-se adaptada a baixos níveis de pH, possuindo um epitélio com células fortemente aderidas, o que impede a passagem de íons H+ para dentro da mucosa, a mucosa do duodeno é adaptada a níveis elevados de pH, sendo assim, seu epitélio não apresenta os mesmos tipos de junção presentes no epitélio da mucosa gástrica, de forma que os íons H+ penetram facilmente nos enterócitos. Uma vez dentro dessas células, os íons H+ baixam o pH intracelular, o que estimula o bombeamento de HCO3- do espaço extracelular para o interior dessas células, a fim de retornar o pH a niveis aceitáveis. O influxo de íons bicarbonato para o interior dos enterócitos estimula, por sua vez, os mecanismos de secreção desse para a luz duodenal e essa secreção dos enterócitos para a luz acaba neutralizando os íons H+ que chegam ao duodeno, impedindo diminuições bruscas do pH. Quando a chegada de íons H+ é excessiva, como por exemplo em casos de secreção gástrica aumentada por infecção pela H.pylori, esse mecanismo não é suficiente para manter o pH em níveis aceitáveis. O duodeno fica, portanto, com pH abaixo do normal, o que acaba tornando-o susceptivel ao surgimento de lesões na mucosa, como a úlcera péptica.

Espero ter ajudado,

Doris Pires

Professora Hélia,

Respondendo a sua pergunta:

A ação dos corticosteroides sobre as ciclooxigenases elevam a chance do desenvolvimento de úlcera péptica, devido à diminuição de prostaglandinas (que participam das respostas inflamatórias), que ajudam a proteger o estômago por diversos mecanismos. No caso desses pacientes o que poderia ser feito é o uso de IBP, ou inibidores de bombas de prótons, os chamados protetores gástricos, que diminuem a secreção de ácido e a agressão, portanto às paredes do estômago e duodeno.

O Omeprazol é o fármaco mais utilizado, podendo ser também utilizados pantoprazol e lansoprazol. O omeprazol atua como princípio ativo dos medicamento que pode ser encontrados comercialmente com os nomes de Losec, Prepazol, Victrix, Omeprasec...

Conversando com uns colegas, o que me disseram é que as doenças coexistem. E que temos que lançar mão do que mais dê sobrevida ao seu paciente ou até mesmo salvá-lo de um risco iminente de morte, mesmo que isso traga efeitos colaterais "desagradáveis". "Efeitos colaterais a gente vai ajeitando aqui e ali". Numa situação dessa é necessário tratar a doença auto-imune, e ainda mais quando tais efeitos colaterais podem ser minimizados por outros medicamentos (como no caso os IBPs), não deve-se abrir mãos das terapias. Podendo-se até mesmo fazer uso de outras vias de acesso farmacológica, caso a agressão seja muito direta.

Abraço,

Flávio Cardoso

PS: Ainda sobre a ação dos corticoides na doenças auto-imunes: Eles bloqueiam a ligação do IFN-gama nos macrófagos, fazendo com que eles não sintetizem iNOS e portanto não virem macrófagos ativados, células capazes de atuar em doenças auto-imunes mediadas por células (e não por anticorpo).

Professora e colegas,

Tenho dúvidas sobre a causa da maior incidência de úlcera péptica em homens. Pesquisei e pensei numa relação: alguns medicamentos usados no tratamento de úlcera péptica causam diminuição dos níveis de testosterona (causando disfunções eréteis), logo altos níveis desse hormônio estariam relacionados à fisiopatologia dessa doença. Há ainda de ser mencionado os habitos e fatores sociais. Seriam então esses dois fatores combinados a causa dessa maior incidência masculina?

Att, Miriam Carvalho

Flávio Cardoso
Muito bom.
Gostei muito quando você falou: "Efeitos colaterais a gente vai ajeitando aqui e ali".
É exatamente isso nosso labor no dia-a-dia, e tive a sensação que você já estava
do lado de cá com convencimento maduro desta realidade de ser "Um médico".
Não há outra saída no momento: é mister o uso de corticoide e proteção
concomitante à mucosa gástrica ("Efeitos colaterais a gente vai ajeitando aqui e ali").
Achei interessante você citar o NO (óxido nítrico). O NO não existe apenas nos
capilares como vasodilatador, mas é atualmente um dos melhores marcadores
para avaliar doenças diversas inflamatórias e acompanhar após tratamento,
o sucesso ou insucesso terapêutico.
Muito bom mesmo.
Hélia Cannizzaro

flaviocsjr escreveu:

Professora Hélia,

Respondendo a sua pergunta:

A ação dos corticosteroides sobre as ciclooxigenases elevam a chance do desenvolvimento de úlcera péptica, devido à diminuição de prostaglandinas (que participam das respostas inflamatórias), que ajudam a proteger o estômago por diversos mecanismos. No caso desses pacientes o que poderia ser feito é o uso de IBP, ou inibidores de bombas de prótons, os chamados protetores gástricos, que diminuem a secreção de ácido e a agressão, portanto às paredes do estômago e duodeno.

O Omeprazol é o fármaco mais utilizado, podendo ser também utilizados pantoprazol e lansoprazol. O omeprazol atua como princípio ativo dos medicamento que pode ser encontrados comercialmente com os nomes de Losec, Prepazol, Victrix, Omeprasec...

Conversando com uns colegas, o que me disseram é que as doenças coexistem. E que temos que lançar mão do que mais dê sobrevida ao seu paciente ou até mesmo salvá-lo de um risco iminente de morte, mesmo que isso traga efeitos colaterais "desagradáveis". "Efeitos colaterais a gente vai ajeitando aqui e ali". Numa situação dessa é necessário tratar a doença auto-imune, e ainda mais quando tais efeitos colaterais podem ser minimizados por outros medicamentos (como no caso os IBPs), não deve-se abrir mãos das terapias. Podendo-se até mesmo fazer uso de outras vias de acesso farmacológica, caso a agressão seja muito direta.

Abraço,

Flávio Cardoso

PS: Ainda sobre a ação dos corticoides na doenças auto-imunes: Eles bloqueiam a ligação do IFN-gama nos macrófagos, fazendo com que eles não sintetizem iNOS e portanto não virem macrófagos ativados, células capazes de atuar em doenças auto-imunes mediadas por células (e não por anticorpo).

Um ponto adicional apenas nos comentários acima é sobre a questão dos fármacos. Achei bem colocadas as observações da professora hélia e de flávio, mas gostaria de acrescentar no cuidado que devemos ter ao escolher cada medicamento. Generalizar um cuidado, leia-se uma intervenção farmacológica e clínica, pode trazer danos enormes!! Por exemplo no caso do Omeprazol, pelo que estudei em fisiologia, ele atua inativando irreversivelmente a bomba de próton na mucosa gástrica - essencial para manter o gradiente eletroquímico da célula e permitir seu efeito secretor. Apenas a regeneração da mucosa (tempos depois, semanas eu acho) vai reorganizar toda esta estrutura glandular da mucosa. Em casos de gastrite, não aguda ou frequentes, é mais indicado administrar fármacos que inibam esta bomba temporariamente (ex: Ritidina) , dessa maneira a mucosa estará recomposta em menos tempo o que é crucial para a manutenção das funções digestivas e absortivas que o trato gastrointestinal desempenha!!!

A lição: estudemos mais a fundo o problema do nosso paciente, pois se não o escutarmos o suficiente para identificar um problema crônico ou agudo, podemos acabar iniciando um tratamento precipitado ou até errado.

Hélia, qual seria a causa de homens serem acometidos mais por úlceras que mulheres?

Procurei informações e alguns artigos falam que hoje em dia a frequência é praticamente a mesma em alguns locais e outros não. Estaria tudo associado à condição de vida? Contudo, alguns artigos falam que a H. pylori infecta mais homens.

Esse artigo parece ser muito bom: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3471109/pdf/WJG-18-5404.pdf

Artigo antigo: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3964775
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?cmd=Retrieve&list_uids=17089189&dopt=Abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23371011

Eduardo Caminha Nunes

Professora,
Durante um exame físico com um paciente que possivelmente apresenta uma UD ou UG, a presença de um abdome acentuadamente sensível semelhante a uma tábua já pode indicar uma perfuração do tecido? Se sim, como a gente iria lidar com essa situação para caso fosse uma UD e a perfuração penetrasse posteriormente no pâncreas causando uma pancreatite em um paciente com imunodeficiência?



Carlos Branco

Exatamente Doris Pires
Hélia cannizzaro

doris.pires escreveu:

André,

De forma resumida: a H.pylori pode colonizar a mucosa gástrica em duas porções diferentes, tanto na região do corpo do estômago (forma mais comum), quanto na região do antro. Uma vez instalada na mucosa gástrica, através de diversos mecanismos, essa bactéria leva à diminuição do pH estomacal abaixo do normal, principalmente por estimular a secreção de histamina e de gastrina (pelas células G da mucosa), sendo ambas substâncias estimulantes da secreção de HCl pelas células principais da mucosa. A H.pylori também inibe as células D da mucosa, responsáveis pela secreção de somastostatina, substância responsável por inibir a secreção de HCl quando o pH cai abaixo dos niveis normais.

Agora o motivo das úlceras pépticas ligadas à infecção por H.pylori ocorrerem com maior frequencia no duodeno: enquanto a mucosa gástrica apresenta-se adaptada a baixos níveis de pH, possuindo um epitélio com células fortemente aderidas, o que impede a passagem de íons H+ para dentro da mucosa, a mucosa do duodeno é adaptada a níveis elevados de pH, sendo assim, seu epitélio não apresenta os mesmos tipos de junção presentes no epitélio da mucosa gástrica, de forma que os íons H+ penetram facilmente nos enterócitos. Uma vez dentro dessas células, os íons H+ baixam o pH intracelular, o que estimula o bombeamento de HCO3- do espaço extracelular para o interior dessas células, a fim de retornar o pH a niveis aceitáveis. O influxo de íons bicarbonato para o interior dos enterócitos estimula, por sua vez, os mecanismos de secreção desse para a luz duodenal e essa secreção dos enterócitos para a luz acaba neutralizando os íons H+ que chegam ao duodeno, impedindo diminuições bruscas do pH. Quando a chegada de íons H+ é excessiva, como por exemplo em casos de secreção  gástrica aumentada por infecção pela H.pylori, esse mecanismo não é suficiente para manter o pH em níveis aceitáveis. O duodeno fica, portanto, com pH abaixo do normal, o que acaba tornando-o susceptivel ao surgimento de lesões na mucosa, como a úlcera péptica.

Espero ter ajudado,

Doris Pires