Uma visão relâmpago: Vacinas

VACINAS
1. Vacina contra Tuberculose (BCG) – suspensão de bacilos bovinos atenuados (56oC) – 0,1 ml intradérmica (ID) na inserção inferior do deltoide;
2. Vacina contra hepatite B – Antígeno viral (HBsAg = antígeno de superfície da hepatite B) purificado obtido por tecnologia de DNA recombinante – abaixo de 10 anos: 0,25 a 0,5ml, e acima de 10 anos: 0,5 a 1,0ml por injeção intramuscular (IM) na região deltoide ou na região ântero-posterior da coxa;
3. Vacina oral contra poliomielite (Sabin) – Poliovírus 1, 2 e 3 vivos atenuados – 1 dose VO (=via oral);
4. Vacina inativada contra poliomielite (IPV, VIP, SALK) – Poliovirus 1, 2 e 3 inativado – 0,5ml por via SC (=sub-cutânea) ou IM na região ântero-posterior da coxa ou glútea ou deltoide nos maiores de 02 anos;
5. Vacina combinada tetravalente convencional (difteria, tétano, coqueluche e Haemophilus B) – 0,5ml IM profunda na região glútea;
6. Vacina tríplice bacteriana – Componentes bacterianos purificados de B. pertussis e toxoides difetérico e tetânico – 0,5ml IM;
7. Vacina combinada pentavalente (difteria, tétano, coqueluche, Haemophilus e poliomielite) - 0,5ml IM na região glútea;
8. Vacina contra Rotavirus – vacina oral (01 dose) de vírus inativado monovalente (G1P8);
9. Vacina conjugada meningocócica C – 0,5ml IM, na coxa em lactentes, e deltoide em crianças;
10. Vacina conjugada pneumocócica heptavalente – 0,5ml IM (coxa ou região do deltoide);
11. Vacina contra Haemophilus influenzae tipo B – Polissacarídeo-proteína capsular conjugada com proteína carreadora -0,5ml IM na região Antero-posterior da coxa ou glútea, nos menores de 02 anos, e na região deltoide nos maiores;
12. Vacina contra varicela – vírus atenuado vivo (OKA) – 0,5ml SC (=subcutâneo);
13. Vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) – 0,5ml SC na parte externa da porção superior do braço;
14. Vacina contra Influenza (gripe) – Antígeno viral inativado de cepas diferentes a cada ano (OMS) – 0,25 a 1,0ml (dependendo do fabricante e idade) SC ou IM;
15. Vacina contra a febre amarela – Vírus atenuado vivo (17D) – 0,5ml SC no deltoide, antebraço ou glúteo;
16. Vacina contra a hepatite A – Antígeno viral inativado – IM na região deltoide, 0,5ml até 18 anos e 1,0ml em adultos;
17. Vacina contra hepatite A e B – 1ml IM;
18. Vacina contra tétano – toxoide tetânico – dose IM profunda;
19. Vacina anti-rábica humana – vírus inativado – 0,5 a 1,0ml IM profunda;
20. Etc.

E uma visão posterior: mecanismo imunológico após vacinoterapia.

Encontrei uma matéria na revista Super Interessante (por André Bernardo em agosto de 2012) que pode ajudar na compreensão de alguns termos citados. Espero ajudar

Diferença entre vacina via oral e injetável:
A regra é simples. Só doenças contraídas pela ingestão de água e de alimentos contaminados têm vacina oral. É o caso do rotavírus e do vírus da pólio. Assim, a gotinha faz o mesmo trajeto do vírus. "Além de estimular o organismo a produzir anticorpos, elas oferecem proteção às áreas mais sensíveis, como boca, estômago e intestino", diz Jarbas Barbosa, secretário de Segurança em Saúde do Ministério da Saúde. Já contra doenças transmitidas pelo ar - como tuberculose, difteria, coqueluche, sarampo e caxumba -, só resta a injeção. Mas a diferença entre vacina oral e injetável não termina na aplicação. A oral é feita com vírus atenuados. Isso significa que o agente infeccioso é processado em laboratório e perde seu poder nocivo. Uma vez no corpo, ele se reproduz e provoca a resposta imunológica do organismo da mesma forma como o vírus que causaria a doença. Já a vacina injetável pode usar o agente infeccioso inativado. Ou seja, ele está morto, incapaz de se reproduz dentro de nós (ou seja, se fosse ingerido em vez de injetado, iria embora nas fezes).

ATENUADA
Uma versão enfraquecida do vírus se reproduz no corpo, e o sistema imunológico o combate como se fosse o original.

CONJUGADA
A vacina é turbinada com uma proteína, e a resposta do corpo fica mais potente, eficaz e duradoura.

COMBINADA
Uma única aplicação reúne diferentes vírus e bactérias - o que imuniza a pessoa contra várias doenças de uma só vez.

INATIVADA
É usado o agente infeccioso morto - ou só um pedacinho dele. Com isso, elimina-se o ínfimo risco de a vacina desenvolver a doença.

RECOMBINANTE
Usa vírus geneticamente modificados, semelhantes aos que nos atacam, mas que jamais provocam a doença.

Sei que o mecanismo de resposta imunológica ficou pra outro momento, mas esse é um assunto que me anima desde o colégio! As células de memória são incríveis! Então vai uma figurinha pra dar gosto de "quero mais"!

Como não conhecia os procedimentos de administração de imunobiológicos resolvi pesquisar de que forma se dá a realização de cada um. Espero que também achem interessante.

VIA INTRADÉRMICA (ID)

Sítio preferencial: face flexora do antebraço (habitualmente tem menor panículo adiposo), porém a vacina BCG é administrada em região deltóide do braço direito (padronizado pela Organização Mundial de Saúde)
Inserir agulha com bisel voltado para cima em ângulo próximo de paralelo ao eixo do membro.
Aspirar o êmbolo antes da injeção. Atenção para não haver inoculação subcutânea.
Após a aplicação deve haver formação de pequeno abaulamento no local (mácula branca que desaparece em seguida).
Comprimir (preferencialmente o próprio paciente) o sítio de injeção após a retirada da agulha.
Algumas aplicações ID, pela natureza da substância inoculada não permitem antissepsia com álcool (BCG, Mantoux).

VIA SUBCUTÂNEA (SC)

Sítio preferencial: região deltóide ou face posterior do braço em crianças mais velhas e adultos e face lateral de coxa de lactentes. Pode-se aplicar fazendo um ângulo de 45º ou de 90º da agulha com a pele, depende da região anatômica e da espessura do tecido subcutâneo, sendo isto também o que determina que agulha utilizar.
Deve-se pinçar a pele formando uma prega cutânea e garantindo a aplicação em região subcutânea.
Aspirar o êmbolo antes da injeção
Comprimir (preferencialmente o próprio paciente) o sítio de injeção após a retirada da agulha

VIA INTRAMUSCULAR (IM)

Sítio preferencial: região deltóide em crianças acima de 10 kg e adultos e região da face lateral de coxa de RN e lactentes.
Em adultos ou crianças maiores que necessitem de administração de grande volume de imunobiológico, deve-se utilizar o vasto lateral (face lateral de coxa) como alternativa à utilização dos deltóides.
A região glútea não deve ser utilizada devido ao risco de lesão do nervo ciático e da maior probabilidade de injeção subcutânea e não intramuscular exceção se faz às imunoglobulinas cujos volumes são freqüentemente maiores, devendo-se até mesmo fracionar volumes para aplicação em vastos laterais e glúteos (segundo capacidade de absorção de cada músculo), reservando-se o deltóide para as vacinas quando aplicadas simultaneamente.
Comprimir (preferencialmente o próprio paciente) o sítio de injeção após a retirada da agulha. Em alguns indivíduos é necessária a compressão local por tempo mais prolongado (alterações de coagulação, massa muscular hipertrofiada) ou uso de gelo local antes e após a aplicação pela possibilidade de maior sangramento local.
É importante ressaltar que variações relativas à dose, via e sítio de administração recomendados podem resultar em proteção inadequada e risco aumentado de reações adversas.

Boa noite!
A quem possa interessar, a página da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) contém os calendários atualizados de vacinação por grupo populacional (prematuros, crianças, adolescentes, homens, mulheres, idosos, profissionais de risco), além de vacinas especiais. Consta também no calendário, além do número de doses ou reforços, se há disponibilidade de cada vacina na rede pública.
http://www.sbim.org.br/vacinacao/

Taiany Fonsêca
A memória imunológica é um tema fascinante, desde o contato com os antígenos pelos leucócitos e seus MHCs (major
histocompatibility complex), passando pela ligação aos TCRs (T cell receptor) dos linfócitos T, que orientam os linfócitos B à produção de Acs (=anticorpos) específicos para o Ag (=antígeno) em questão. Esses Acs de memória (CD45RO) possuem uma série de região de complementariedade ao Ag (CRD1, CDR2, CDR3, etc.) que se liga especificamente ao epitopo do Ag. Ao se ligar esta porção Fab (NH2) ao Ag, a conformação da porção Fc (COOH) se modifica permitindo a ação dos complementos na devida implosão do Ag-Ac.
Estive durante oito anos estudando esta memória imunológica, e continuo; e, assim, posso contribuir com você.
Volte ao CV, e me recorde em continuar.

Taiany Fonsêca escreveu:

Sei que o mecanismo de resposta imunológica ficou pra outro momento, mas esse é um assunto que me anima desde o colégio! As células de memória são incríveis! Então vai uma figurinha pra dar gosto de "quero mais"!

Leio sempre a Super Interessante. A imprensa escrita e falada tem seu valor peculiar.
Quando fala do valor da inativada, lembra-se exatamente do risco da atenuação.
Não é frequente, mas a vacina Influenza (da gripe) pode levar à mielite transversa com hemiplegias
definitivas. O cidadão pode cobrar do Estado? E como o Estado, Previdência e Assistência Social,
se comporta frente a esta idiossincrasia, historicamente?

gbfasc escreveu:

Encontrei uma matéria na revista Super Interessante (por André Bernardo em agosto de 2012) que pode ajudar na compreensão de alguns termos citados. Espero ajudar

Diferença entre vacina via oral e injetável:
A regra é simples. Só doenças contraídas pela ingestão de água e de alimentos contaminados têm vacina oral. É o caso do rotavírus e do vírus da pólio. Assim, a gotinha faz o mesmo trajeto do vírus. "Além de estimular o organismo a produzir anticorpos, elas oferecem proteção às áreas mais sensíveis, como boca, estômago e intestino", diz Jarbas Barbosa, secretário de Segurança em Saúde do Ministério da Saúde. Já contra doenças transmitidas pelo ar - como tuberculose, difteria, coqueluche, sarampo e caxumba -, só resta a injeção. Mas a diferença entre vacina oral e injetável não termina na aplicação. A oral é feita com vírus atenuados. Isso significa que o agente infeccioso é processado em laboratório e perde seu poder nocivo. Uma vez no corpo, ele se reproduz e provoca a resposta imunológica do organismo da mesma forma como o vírus que causaria a doença. Já a vacina injetável pode usar o agente infeccioso inativado. Ou seja, ele está morto, incapaz de se reproduz dentro de nós (ou seja, se fosse ingerido em vez de injetado, iria embora nas fezes).

ATENUADA
Uma versão enfraquecida do vírus se reproduz no corpo, e o sistema imunológico o combate como se fosse o original.

CONJUGADA
A vacina é turbinada com uma proteína, e a resposta do corpo fica mais potente, eficaz e duradoura.

COMBINADA
Uma única aplicação reúne diferentes vírus e bactérias - o que imuniza a pessoa contra várias doenças de uma só vez.

INATIVADA
É usado o agente infeccioso morto - ou só um pedacinho dele. Com isso, elimina-se o ínfimo risco de a vacina desenvolver a doença.

RECOMBINANTE
Usa vírus geneticamente modificados, semelhantes aos que nos atacam, mas que jamais provocam a doença.

Karolline Paes Barreto
Excelente informação.

Karolline Paes Barreto escreveu:

Como não conhecia os procedimentos de administração de imunobiológicos resolvi pesquisar de que forma se dá a realização de cada um. Espero que também achem interessante.

VIA INTRADÉRMICA (ID)

Sítio preferencial: face flexora do antebraço (habitualmente tem menor panículo adiposo), porém a vacina BCG é administrada em região deltóide do braço direito (padronizado pela Organização Mundial de Saúde)
Inserir agulha com bisel voltado para cima em ângulo próximo de paralelo ao eixo do membro.
Aspirar o êmbolo antes da injeção. Atenção para não haver inoculação subcutânea.
Após a aplicação deve haver formação de pequeno abaulamento no local (mácula branca que desaparece em seguida).
Comprimir (preferencialmente o próprio paciente) o sítio de injeção após a retirada da agulha.
Algumas aplicações ID, pela natureza da substância inoculada não permitem antissepsia com álcool (BCG, Mantoux).

VIA SUBCUTÂNEA (SC)

Sítio preferencial: região deltóide ou face posterior do braço em crianças mais velhas e adultos e face lateral de coxa de lactentes. Pode-se aplicar fazendo um ângulo de 45º ou de 90º da agulha com a pele, depende da região anatômica e da espessura do tecido subcutâneo, sendo isto também o que determina que agulha utilizar.
Deve-se pinçar a pele formando uma prega cutânea e garantindo a aplicação em região subcutânea.
Aspirar o êmbolo antes da injeção
Comprimir (preferencialmente o próprio paciente) o sítio de injeção após a retirada da agulha

VIA INTRAMUSCULAR (IM)

Sítio preferencial: região deltóide em crianças acima de 10 kg e adultos e região da face lateral de coxa de RN e lactentes.
Em adultos ou crianças maiores que necessitem de administração de grande volume de imunobiológico, deve-se utilizar o vasto lateral (face lateral de coxa) como alternativa à utilização dos deltóides.
A região glútea não deve ser utilizada devido ao risco de lesão do nervo ciático e da maior probabilidade de injeção subcutânea e não intramuscular exceção se faz às imunoglobulinas cujos volumes são freqüentemente maiores, devendo-se até mesmo fracionar volumes para aplicação em vastos laterais e glúteos (segundo capacidade de absorção de cada músculo), reservando-se o deltóide para as vacinas quando aplicadas simultaneamente.
Comprimir (preferencialmente o próprio paciente) o sítio de injeção após a retirada da agulha. Em alguns indivíduos é necessária a compressão local por tempo mais prolongado (alterações de coagulação, massa muscular hipertrofiada) ou uso de gelo local antes e após a aplicação pela possibilidade de maior sangramento local.
É importante ressaltar que variações relativas à dose, via e sítio de administração recomendados podem resultar em proteção inadequada e risco aumentado de reações adversas.

Beatriz Pimentel
Excelente, Beatriz.

Beatriz Pimentel escreveu:

Boa noite!
A quem possa interessar, a página da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) contém os calendários atualizados de vacinação por grupo populacional (prematuros, crianças, adolescentes, homens, mulheres, idosos, profissionais de risco), além de vacinas especiais. Consta também no calendário, além do número de doses ou reforços, se há disponibilidade de cada vacina na rede pública.
http://www.sbim.org.br/vacinacao/

Oi, Professora Hélia,

A senhora falou logo acima sobre o risco de uma vacina ter consequências graves, como o exemplo que citaste da vacina Influenza (da gripe) poder levar à mielite transversa com hemiplegias definitivas e fiquei curioso sobre o nível de segurança da vacina, especificamente da H1N1.
Para isso, pesquisei um pouco sobre a vacina contra a gripe suína (H1N1) e encontrei um artigo escrito pelo Doutor Atila Iamarino, publicado em seu blog, que fala sobre o processo de produção da vacina e um pouco sobre os pequenos riscos que ela oferece.

"O processo de produção da vacina da gripe é bastante lento e trabalhoso. Para que a vacina esteja disponível meses antes do inverno – período necessário para a distribuição e aplicação das doses, bem como a produção da resposta imune pelo corpo – são necessárias reuniões bianuais organizadas pela OMS que determinam quais serão os tipos de Influenza presentes na vacina. No caso desta campanha de vacinação, é o Influenza A H1N1 de origem suína.

Uma vez decidido o vírus, ele é coletado e transformado. A maneira atual de cultivar o influenza para se obter quantidades necessárias para as doses de vacina é inocular o vírus em ovos de galinha embrionados, que são estéreis e permitem que o vírus cresça bem. Assim, a transformação envolve misturar o influenza escolhido com uma linhagem que cresce bem em ovos para aumentar o rendimento. Em todas as etapas, o vírus é isolado e testado para garantir que não há perigo para nossa saúde e a vacina será eficiente.

Depois de crescer o vírus em ovos, ele é purificado e completamente destruído. A vacina é composta apenas de um pedaço do vírus, a proteína Hemaglutinina, que é a parte reconhecida e atacada por nosso sistema imune. Não existe vírus ativo na vacina, por isso ela não pode causar gripe.

Existem, sim, versões de vacina baseadas no vírus atenuado, que inclusive podem proporcionar uma resposta imune melhor, mas são de manipulação muito mais complicada e cara, e não são usadas em campanhas de larga escala."

Mais adiante, ele fala um pouco sobre os 'riscos':

"Infelizmente, o Influenza A H1N1 não cresce muito bem em ovos, e a produção das doses de vacina foi bem comprometida. Uma maneira de compensar este fato é usar um adjuvante. O adjuvante é um composto que ajuda o corpo a encontrar e reconhecer as proteínas da vacina e produzir uma resposta imune melhor. Usando adjuvantes, apenas uma dose de vacina pode ser suficiente, ao invés das duas normalmente usadas.

O esqualeno contido na vacina é um auxiliar do adjuvante. Ele é um óleo naturalmente presente em nosso corpo, que inclusive faz parte da marca da impressão digital. Em alguns SPAMs anti-vacina, ele aparece como causador de problemas de paralisia em veteranos da Guerra do Golfo, que haviam sido vacinados contra antrax e possuíam anticorpos anti-esqualeno. Hoje em dia, se sabe que não havia esqualeno na vacina que eles receberam, como a própria OMS explica.

Já o mercúrio é utilizado como conservante. Ele está presente na vacina como timerosal, que contém metade do seu peso em mercúrio, o que dá a quantidade 1,25 a 25 μg por dose, menos do que a dose diária máxima permitida. O mercúrio presente na vacina é o etil mercúrio, que não se acumula no corpo e é rapidamente metabolizado e retirado, ao contrário da forma nociva, o metil mercúrio. E nenhum dos dois está associado ao autismo.

Guillain-Barré é uma doença auto-imune de diagnóstico bem complicado, que recebeu uma enorme atenção depois da campanha de vacinação dos Estados Unidos em 1976, e muitos dos casos diagnosticados podiam estar despercebidos antes da cobertura que a mídia deu. Considerando que todos os casos foram diagnosticados corretamente, e causados pela vacina (o que não foi comprovado até hoje, nem refutado), foram 10 casos por milhão de vacinados, 25 deles fatais. A gripe mata cerca de 1 pessoa em mil contaminados, algo muito mais preocupante. A ideia de histeria coletiva é reforçada pela vacinação da Holanda, que distribuiu 1,5 milhão de doses da mesma vacina e não registrou nenhum caso de Guillain-Barré."

Professora Hélia,

Lendo sobre o tema da vacinação e imunização encontrei esse artigo, publicado em julho de 2006, sobre a "Vacinação em situações especiais", como em casos de prematuridade e imunossupressão, e como, nesses casos, podem ser revistas as indicações para vacinação. Achei muito válido! Vale a pena lê-lo.

Este é o link:

http://www.scielo.br/pdf/jped/v82n3s0/v82n3sa11.pdf

Samuel Brasileiro
Essa "destruição viral" pode escapar aos melhores laboratórios humanos, existentes no planeta Terra.
E a mielite transversa confirma esta realidade. E outras patologias pós vacinoterapia.
O adjuvante, que amplia a resposta humana, vem sendo muito estudado em doenças auto-imunes.
Busque ler um artigo sobre este tema. É muito interessante.
A doença de Guillain-Barré é uma polirradiculoneurite que é tratada com corticoide, com bons resultados,
mostrando que há, mesmo, uma participação do complexo Ag-Ac.
[quote="samuelsbrasileiro"]Oi, Professora Hélia,

samuelsbrasileiro escreveu:

Oi, Professora Hélia,

A senhora falou logo acima sobre o risco de uma vacina ter consequências graves, como o exemplo que citaste da vacina Influenza (da gripe) poder levar à mielite transversa com hemiplegias definitivas e fiquei curioso sobre o nível de segurança da vacina, especificamente da H1N1.
Para isso, pesquisei um pouco sobre a vacina contra a gripe suína (H1N1) e encontrei um artigo escrito pelo Doutor Atila Iamarino, publicado em seu blog, que fala sobre o processo de produção da vacina e um pouco sobre os pequenos riscos que ela oferece.

"O processo de produção da vacina da gripe é bastante lento e trabalhoso. Para que a vacina esteja disponível meses antes do inverno – período necessário para a distribuição e aplicação das doses, bem como a produção da resposta imune pelo corpo – são necessárias reuniões bianuais organizadas pela OMS que determinam quais serão os tipos de Influenza presentes na vacina. No caso desta campanha de vacinação, é o Influenza A H1N1 de origem suína.

Uma vez decidido o vírus, ele é coletado e transformado. A maneira atual de cultivar o influenza para se obter quantidades necessárias para as doses de vacina é inocular o vírus em ovos de galinha embrionados, que são estéreis e permitem que o vírus cresça bem. Assim, a transformação envolve misturar o influenza escolhido com uma linhagem que cresce bem em ovos para aumentar o rendimento. Em todas as etapas, o vírus é isolado e testado para garantir que não há perigo para nossa saúde e a vacina será eficiente.

Depois de crescer o vírus em ovos, ele é purificado e completamente destruído. A vacina é composta apenas de um pedaço do vírus, a proteína Hemaglutinina, que é a parte reconhecida e atacada por nosso sistema imune. Não existe vírus ativo na vacina, por isso ela não pode causar gripe.

Existem, sim, versões de vacina baseadas no vírus atenuado, que inclusive podem proporcionar uma resposta imune melhor, mas são de manipulação muito mais complicada e cara, e não são usadas em campanhas de larga escala."

Mais adiante, ele fala um pouco sobre os 'riscos':

"Infelizmente, o Influenza A H1N1 não cresce muito bem em ovos, e a produção das doses de vacina foi bem comprometida. Uma maneira de compensar este fato é usar um adjuvante. O adjuvante é um composto que ajuda o corpo a encontrar e reconhecer as proteínas da vacina e produzir uma resposta imune melhor. Usando adjuvantes, apenas uma dose de vacina pode ser suficiente, ao invés das duas normalmente usadas.

O esqualeno contido na vacina é um auxiliar do adjuvante. Ele é um óleo naturalmente presente em nosso corpo, que inclusive faz parte da marca da impressão digital. Em alguns SPAMs anti-vacina, ele aparece como causador de problemas de paralisia em veteranos da Guerra do Golfo, que haviam sido vacinados contra antrax e possuíam anticorpos anti-esqualeno. Hoje em dia, se sabe que não havia esqualeno na vacina que eles receberam, como a própria OMS explica.

Já o mercúrio é utilizado como conservante. Ele está presente na vacina como timerosal, que contém metade do seu peso em mercúrio, o que dá a quantidade 1,25 a 25 μg por dose, menos do que a dose diária máxima permitida. O mercúrio presente na vacina é o etil mercúrio, que não se acumula no corpo e é rapidamente metabolizado e retirado, ao contrário da forma nociva, o metil mercúrio. E nenhum dos dois está associado ao autismo.

Guillain-Barré é uma doença auto-imune de diagnóstico bem complicado, que recebeu uma enorme atenção depois da campanha de vacinação dos Estados Unidos em 1976, e muitos dos casos diagnosticados podiam estar despercebidos antes da cobertura que a mídia deu. Considerando que todos os casos foram diagnosticados corretamente, e causados pela vacina (o que não foi comprovado até hoje, nem refutado), foram 10 casos por milhão de vacinados, 25 deles fatais. A gripe mata cerca de 1 pessoa em mil contaminados, algo muito mais preocupante. A ideia de histeria coletiva é reforçada pela vacinação da Holanda, que distribuiu 1,5 milhão de doses da mesma vacina e não registrou nenhum caso de Guillain-Barré."

Ricardo Zimmerle
Irei lê-lo

Ricardo Zimmerle escreveu:

Professora Hélia,

Lendo sobre o tema da vacinação e imunização encontrei esse artigo, publicado em julho de 2006, sobre a "Vacinação em situações especiais", como em casos de prematuridade e imunossupressão, e como, nesses casos, podem ser revistas as indicações para vacinação. Achei muito válido! Vale a pena lê-lo.

Este é o link:

http://www.scielo.br/pdf/jped/v82n3s0/v82n3sa11.pdf