Apendicite (rever a Histologia do Apêndice)

Apendicite
A patologia reforça o conceito do normal e o normal quando bem conhecido identifica mais rápido e eficientemente a patologia. É na submucosa do apêndice que inicia o processo inflamatório da apendicite. Na submucosa (tecido conjuntivo denso) existem os nódulos linfáticos (=gânglios linfáticos) constituídos primordialmente de linfoblastos B no centro germinativo de Flemming e na periferia (=coroa) os linfócitos B maduros que secretam anticorpos de diferentes classes e subclasses. Além, de que, o tecido conjuntivo é habitat de outras células apresentadoras de antígenos que possuem em sua membrana MHC (major hystocompatibility complex) classe II que ativam linfócitos T e consequentemente esses ativam através do TCR (T cell receptor) os linfócitos B, num conjunto de imunidade inata e adquirida, onde várias células estão envolvidas.
A apendicite aguda é um processo inflamatório agudo do apêndice. É a causa mais comum de abdômen agudo e a causa de cirurgia de urgência mais freqüente. A apendicite está relacionada à obstrução do lúmen (luz da cavidade oca) do apêndice cecal por hiperplasia linfóide (nódulos linfáticos). Essa obstrução pode levar estase, edema e supercrescimento bacteriano no interior do apêndice. A perfuração das túnicas histológicas do apêndice está presente em cerca de 60% dos adultos e 80% das crianças. As bactérias mais frequentemente isoladas em apendicites perfuradas são: Escherichia coli, Enterococcus e Bacteroides fragilis. A apendicite é suspeitada em qualquer paciente com dor abdominal aguda, inicialmente do tipo cólica, desconforto ou pirose (azia) na região epigástrica ou peri-umbilical, acompanhada de náuseas e que com o passar das horas localiza-se na fossa ilíaca direita. Podem ocorrer outros sintomas e sinais como vômitos, diarreia, constipação, dificuldade de deambulação (andar) e febre baixa. Febre alta, taquicardia e prostração (fraqueza aguda) são mais comum na apendicite complicada (perfurada ou com abscesso). O sinal de Blumberg (compressão e descompressão rápida na fossa ilíaca direita, com dor intensa). Sinal de Rovsing (Compressão com o punho fechado na fossa ilíaca esquerda, para deslocar o intestino para a direita, provocando dor na fossa ilíaca direita. Sinal de obturador (paciente em decúbito dorsal, fletir o membro inferior direito sobre o abdômen, provocando intensa dor). Sempre há uma leucocitose com desvio à esquerda e presença de granulações tóxicas. O diagnóstico diferencial (DD) deve ser feito com obstrução intestinal, colecistite (vesícula biliar), abscesso do psoas, úlcera perfurada, cisto ou torção ou tumor de ovário, endometriose e complicações da doença de Crohn, gravidez ectópica rota, tumores abdominais. O Diagnóstico é sempre clínico (sinais e sintomas) complementado pelos exames laboratoriais, exames de imagem, ultrassonografia, tomografia, ressonância e laparoscopia.
Exames laboratoriais – No hemograma há sempre uma leucocitose (até 18.000/mm3) com VHS sempre aumentado. No exame de urina há piúria (pus), albuminúria e hematúria.
Imagem – No RX o sinal mais importante é o acúmulo de fezes no ceco, níveis hidroaéreos, aumento da densidade das partes moles na FID, deformidade do ceco.
Ultrassom – cálculo apendicular, espessamento da parede do apêndice, interrupção da continuidade ecogênica da submucosa.
Tomografia – Mais sensível. Dilatação do apêndice.
RMN – É sensível mas alto custo.
Laparoscopia – Altamente eficiente e para especialista é possível inclusive tratamento.
Boletim operatório da apendicectomia (retirada do apêndice). Inicialmente, cuidar da hidratação, antitérmicos e analgésicos e antibióticos.
1. Anestesia geral ou bloqueio peridural ou raquidiano;
2. Posição do paciente em decúbito dorsal;
3. Cateterismo vesical (para controle do volume urinário);
4. Incisão preferencial (transversa na altura da FID = Elliot-Babcock, Davis – Rockey; Oblíqua = McArthur – Mc Burney infra-umbilical direita; laparotomia infra-umbilical direita; ou para mediana direita (Lenander);
5. Seccionar a aponeurose do músculo oblíquo externo e em seguida o músculo oblíquo interno e transverso do abdômen até expor a fáscia transversal e peritônio. Abrir a cavidade peritoneal em sentido transversal ou longitudinal. Colher material para a bacterioscopia e cultura de bactéria. Localizar o ceco com o dedo e seguir sua tênia anterior que termina na base do apêndice. Trazer o apêndice para fora da ferida cirúrgica desfazendo as aderências com cuidado. Seccionar. Drenar apenas se houver abscesso. Síntese (fechamento) com fio categute para o peritônio, fio absorvível para a aponeurose e fechamento da pele com fio de náilon aberta parcialmente para o caso de peritonite que evolua
6. Obs.: Em caso de abdômen agudo com os procedimentos de lavagem abdominal, lembrar de úlcera perfurada.
7. Cuidados pós-operatórios - Antibioticoterapia venosa (de preferência ampicilina + gentamicina + metronidazol), analgésicos, antitérmicos, anti-eméticos (anti náuseas e vômitos), da ferida manter o curativo limpo e seco ao redor do dreno, estimular deambulação precoce (andar);
8. Boletim operatório da apendicectomia por laparoscopia (em breve).

Professora, observei um detalhe que não consigo entender funcionalmente. Como pode ocorrer constipaçao e diarreia (sintomas contrários) no mesmo quadro de apendicite? Seriam essas sintomatologias simultaneas?
Att, Miriam Carvalho

Professora Hélia,

Não ficou claro pra mim quais as causas que levam a uma inflamação do apêndice. E me surgiu um outra dúvida, o apêndice, além de ter um papel imunológico, também abriga bactérias consideradas benéficas em seu interior, seriam essas bactérias as mesmas da flora intestinal? Com funções semelhantes, entre as quais a de sintetizar compostos nutricionais como a vitamina K?

Att, Taynnara Andrade.

Miriam Carvalho
Você irá observar no futuro, que pacientes com dor intensa abdominal (muito intensa) e com suturas pós-cirúrgicas têm maior tendência à constipação do que diarreia, frequentemente por defesa.
No início do processo, da apendicite, prevalece a diarreia, mas com o agravamento do quadro chegando, às vezes, ao rompimento da serosa e consequente abdome agudo - prevalece a constipação.
Eu, diria, são simultâneas e temporais, e varia de doente para doente.
Não é um sinal clínico isolado que garanta o diagnóstico de apendicite.
Um abraço e é sempre muito bom escutá-la no CV.
Hélia


Mas, existem patologias com dores abdominais com diarreia: infecções bacterianas, amebíase, giardíase, etc

MiriamCarvalho escreveu:

Professora, observei um detalhe que não consigo entender funcionalmente. Como pode  ocorrer constipaçao e diarreia (sintomas contrários) no mesmo quadro de apendicite? Seriam essas sintomatologias simultaneas?
Att, Miriam Carvalho