Drenagem Torácica (Eletiva=dá para esperar ou de Emergência)

Drenagem torácica é a introdução de um dreno tubular no tórax para drenagem de líquido ou ar acumulado na cavidade pleural (ver Histologia da pleura). Pode ser um procedimento eletivo (dá para esperar) ou de emergência. O acúmulo de líquido (derrame pleural, empiema = pus, hemotórax = sangue, quilotórax = gordura, etc,) ou de ar (pneumotórax) na cavidade pleural prejudica a expansibilidade pulmonar e causa desconforto e insuficiência respiratória. Nas coleções líquidas, a cor e o aspecto do fluido pleural ajudam na suspeita diagnóstica: amarelo claro (transudato ou exsudato); turvo, amarelado, amarronzado (pus); vermelho (sangue); branco leitoso (linfa ou quilotórax); vinhosa (derrame neoplásico) e amarelo cítrico (derrame tuberculoso). No adulto, são necessários cerca de 300ml de líquido pleural para apagar o seio costofrênico no RX de tórax e pelo menos 500ml para que o derrame seja detectado clinicamente. O empiema pleural (pus) é o tipo mais frequente de derrame pleural. Pode resultar da extensão de uma infecção ou inflamação - pneumonia. São causas de derrame pleural por exsudatos: malignidade, infecciosas (bactéria, vírus, fungos, parasitas, tuberculose), doenças autoimunes, trauma torácico, embolia pulmonar, ruptura de abscesso pulmonar, radioterapia, etc. São causas de derrame pleural por transudatos: IC, hipervolemia, pericardite, cirrose com ascite, IR, etc. O pneumotórax é o extravasamento de ar para o espaço pleural. Pode ser espontâneo, traumático, infeccioso, ou iatrogênico (causa a definir). Quando volumoso, comprime o parênquima pulmonar, reduz a complacência pulmonar e causa insuficiência respiratória aguda podendo levar ao óbito.

Quando suspeitar do derrame pleural?

Febre alta, tosse, dispneia, dor torácica, hemoptise (perda de sangue de origem respiratória), cianose (extremidades arroxeadas), mal-estar, sudorese, taquicardia, macicez do pulmão à percussão (exame físico), diminuição do murmúrio vesicular do lado acometido, diminuição da expansibilidade torácica.

Já os pacientes com pneumotórax têm uma súbita dispneia, cianose intensa, agravamento da hemodinâmica, hipersonoridade à percussão, arritmia cardíaca.

Como confirmar?

O RX de tórax é o exame inicial mais importante (em PA = posição póstero-anterior e perfil e em ortostatismo = em pé), No derrame pleural há uma opacidade homogênea na margem lateral ou em todo o hemitórax. Nos casos associados à pneumonia, há imagens de consolidações pneumônicas patognomônicas (próprias “de”). No pneumotórax, pelo contrário, há hipertransparência (ar) pulmonar. Dependendo da extensão, pode haver desvio do mediastino e traqueia e rebaixamento diafragmático.

A ultrassonografia torácica ajuda no diagnóstico.

A tomografia computadorizada do tórax é indicada em casos complicados, por exemplo, empiemas crônicos e suspeita de encarceramento pulmonar.

A toracocentese, para exame do líquido pleural, serve como diagnóstico e como tratamento (alívio = esvaziamento).

Do tratamento

Envolve o tratamento da doença em questão, como pneumonia (e sua etiologia), IC, IR, etc. A causa mais comum das pneumonias é por Pneumococo. Em idosos e imunodeprimidos, geralmente por Klebsiella pneumoniae e Escherichia coli.

A toracocentese pode ser feita de forma eletiva ou de emergência, dependendo da gravidade do quadro em questão. O paciente é posicionado em decúbito dorsal ou assentado. É feita a anti-sepsia com clorexidina ou povidine degermante e alcoólico. São colocados campos cirúrgicos e infiltra-se o trajeto da punção, da pele à pleura, com cerca de 2 a 4ml na criança e 5 a 10ml no adulto de lidocaína a 1%, sem vasoconstrictor. Introduzir a agulha ou cateter do tipo Jelco conectado à seringa com 2 a 3 ml de solução fisiológica. A punção geralmente é feita na linha axilar posterior no quarto ou quinto EIC, sempre margeando a borda superior da costela, para evitar lesão do feixe neurovascular intercostal. Aspirar e enviar para análise.

No texto supra exposto, fica nítida a importância do diagnóstico da necessidade de drenagem torácica, bem como de reconhecer por quanto tempo o organismo do paciente ainda pode suportar uma situação de derrame pleural para a classificação em um procedimento emergencial ou eletivo. Isso porque o acúmulo de líquidos ou de ar no recesso costodiafragmático (espaço mais evidente da separação entre a pleura visceral e a pleura parietal), por razões físicas, impedirá os movimentos normais dos pulmões. Dessa forma, a hematose não ocorrerá de maneira a nutrir satisfatoriamente os sistemas corporais, logo, ocorrerá um aumento da pressão arterial na tentativa de manter a homeostase. Com isso, é de se esperar que, em casos mais graves de derrame pleural, o doente sinta uma dificuldade para respirar, procurando um atendimento médico emergencial. Contudo, caso o profissional não atente, através dos meios mencionados no texto, para a possibilidade do acúmulo de líquidos ou de ar no recesso costodiafragmático, ele pode tentar a entubação endotraqueal como forma de manter a ventilação no paciente. Mas, como a expansibilidade pulmonar está comprometida, esse procedimento pode não surtir o efeito desejado, não aliviando, assim, a falta de ar do enfermo, que, caso não tenha identificado seu real problema a tempo, poderá ir a óbito.

Muito esclarecedor o texto. Achei, recentemente, um artigo que mencionou que apesar da drenagem pleural ser um procedimento relativamente simples e amplamente utilizado na prática médica diária, a falta de cuidados que precisam ser respeitados, pode levar a graves complicações e um consequente insucesso nos procedimentos de drenagem de tórax. Um dos aspectos que podem causar esse insucesso é que, como o procedimento é usado em diferentes especialidades médicas, não apenas sua instalação, mas também seu controle, são frequentemente atribuições de não especialistas em cirurgia torácica, situação que aumenta a probabilidade de ocorrer alguma mínima falha. Como citado pelo Dr. Adib D. Jatene: "Drenagem pleural, um procedimento aparentemente simples, deve ser realizado de forma correta, sem as imperfeições comumente observadas".

Jefferson Silva Tavares
Sinceramente, gostei mais do seu texto do que do meu.
Senti também um hábito/hálito de um cirurgião e/ou UTI.
Se invadi sua vida não me desculpe, não posso ser mal julgada por um "grande elogio".

Jefferson Silva Tavares escreveu:

No texto supra exposto, fica nítida a importância do diagnóstico da necessidade de drenagem torácica, bem como de reconhecer por quanto tempo o organismo do paciente ainda pode suportar uma situação de derrame pleural para a classificação em um procedimento emergencial ou eletivo. Isso porque o acúmulo de líquidos ou de ar no recesso costodiafragmático (espaço mais evidente da separação entre a pleura visceral e a pleura parietal), por razões físicas, impedirá os movimentos normais dos pulmões. Dessa forma, a hematose não ocorrerá de maneira a nutrir satisfatoriamente os sistemas corporais, logo, ocorrerá um aumento da pressão arterial na tentativa de manter a homeostase. Com isso, é de se esperar que, em casos mais graves de derrame pleural, o doente sinta uma dificuldade para respirar, procurando um atendimento médico emergencial. Contudo, caso o profissional não atente, através dos meios mencionados no texto, para a possibilidade do acúmulo de líquidos ou de ar no recesso costodiafragmático, ele pode tentar a entubação endotraqueal como forma de manter a ventilação no paciente. Mas, como a expansibilidade pulmonar está comprometida, esse procedimento pode não surtir o efeito desejado, não aliviando, assim, a falta de ar do enfermo, que, caso não tenha identificado seu real problema a tempo, poderá ir a óbito.

Emanuelle Costa
É verdade. Isso se vê, com frequência, nos plantões de emergência.
Uma boa oportunidade de aprender, efetivamente, com o especialista, e realizar
suas primeiras manobras na presença do profissional. Não tentar inventar.

EmanuelleCosta escreveu:

Muito esclarecedor o texto. Achei, recentemente, um artigo que mencionou que apesar da drenagem pleural ser um procedimento relativamente simples e amplamente utilizado na prática médica diária, a falta de cuidados que precisam ser respeitados, pode levar a graves complicações e um consequente insucesso nos procedimentos de drenagem de tórax. Um dos aspectos que podem causar esse insucesso é que, como o procedimento é usado em diferentes especialidades médicas, não apenas sua instalação, mas também seu controle, são frequentemente atribuições de não especialistas em cirurgia torácica, situação que aumenta a probabilidade de ocorrer alguma mínima falha. Como citado pelo Dr. Adib D. Jatene: "Drenagem pleural, um procedimento aparentemente simples, deve ser realizado de forma correta, sem as imperfeições comumente observadas".

Professora Hélia, fico extremamente agradecido e honrado em receber um elogio de tão capacitada médica e professora. Quanto à questão da área profissional, penso seguir na cirúrgica, sim!

É uma honra Jefferson Silva Tavares.
Escreva sempre e não nos poupe de falar como Cirurgião, que será certamente.
Essa determinação se propaga e há que fortalecer com vigor esses propósitos. Eu serei!
E o tempo chega mais rápido do que pensamos e verbalizamos. Capacitar é urgente e sempre.
Vou ficar atenta a incluir mais "temas" de interesse de sua Área futura.
A Histologia é primípara e eterna para o Cirurgião.
Quem mais sabe de Histologia - é o Sr. Cirurgião.

Jefferson Silva Tavares escreveu:

Professora Hélia, fico extremamente agradecido e honrado em receber um elogio de tão capacitada médica e professora. Quanto à questão da área profissional, penso seguir na cirúrgica, sim!