DERRAME PLEURAL x Toracocentese (Drenagem Torácica)

Drenagem Torácica
O que fica claro, aqui, é como a expressão clínica "DERRAME PLEURAL" pode ser provocado por diferentes patologias. Daí, a capacidade máxima de um Médico. Aconselho, de imediato, ler a Histologia da Pleura e relacionar seu envolvimento com outros sistemas.
As causas de derrames pleurais, que exige drenagem torácica, é por exsudatos ou por transudatos. Por exsudatos, pode ser provocado por doenças malignas (adenocarcinoma pleural, carcinoma broncogênico, carcinoma metastático, linfoma), por doenças infecciosas (bacteriana = empiema, tuberculose, fúngico, viral, parasitário), por colagenoses (artrite reumatoide, lupus = LES, etc.), por afecções abdominais (abscesso subfrênico, pancreatite, etc.), por traumatismos (trauma torácico, perfuração do esôfago), etc. Por transudatos, pode ser provocado por doenças cardiovasculares (IC, pericardite, obstrução de veia cava superior), por doenças hepáticas (cirrose com ascite, hipertensão portal), por doenças nefrológicas (IR, etc.) e por doenças pulmonares (embolia pulmonar, atelectasia, etc.).
A drenagem torácica é a introdução de um dreno tubular no tórax para drenagem de líquido (ex.: empiema = pus) ou ar (pneumotórax) acumulado na cavidade pleural. Pode ser um procedimento eletivo (=com tempo viável a ser realizado) ou de emergência. O acúmulo de líquido ou ar, na cavidade pleural, prejudica a expansibilidade pulmonar e causa desconforto ou insuficiência respiratória. A cor do líquido, na punção, reforça a suspeita diagnóstica: turvo, amarelado, amarronzado, esverdeado (pus), vermelho (sangue), branco leitoso (linfa), vinhosa (derrame neoplásico), amarelo cítrico (derrame tuberculoso), etc. Observação: Ao RX de tórax em ortostatismo (em pé), são necessários 300 ml de líquido pleural para apagar o seio costofrênico (que é diagnóstico), e 500 ml para que seja sentido clinicamente. O tipo mais frequente de derrame pleural é o EMPIEMA. É uma infecção supurativa ou piogênica do espaço pleural, causada por vários microrganismos, incluindo parasitas como a ameba. Já o pneumotórax, extravasamento de ar para o espaço pleural, pode ser espontâneo, traumático, infeccioso ou iatrogênico (=com causa a esclarecer). O pneumotórax pode ser, então, por causas infecciosas (pneumonias, abscesso pulmonar, tuberculose, etc.), pós-cirúrgica (após biópsia pulmonar, biópsia hepática, biópsia renal, traqueostomia, drenagem de abscesso sub frênico, etc.).
Quando suspeitar do Derrame Pleural? Febre alta, tosse, dispneia, dor torácica, hemoptise (perda de sangue de origem respiratória), cianose, mal-estar, sudorese intensa, taquicardia, macicez à percussão do tórax, redução do murmúrio vesicular e diminuição da expansibilidade torácica. Já no pneumotórax, ao invés da macicez, há hipersonoridade à percussão (presença de ar).
Como confirmar? Ao raios X de tórax em PA (póstero-anterior) e perfil há uma opacificação homogênea, em faixa, na margem lateral ou em todo o hemitórax (O pulmão, em condições normais, é radio-transparente), além de um apagamento do seio costofrênico. Já no pneumotórax há uma hipertransparência pulmonar, podendo haver também um desvio do mediastino, desvio da traqueia e rebaixamento diafragmático. A ultrassonografia torácica não acrescenta muito no diagnóstico e não está disponível em todas as emergências hospitalares. A tomografia computadorizada do tórax permite avaliar detalhadamente o parênquima pulmonar, pleuras e mediastino.
Após a punção, há a necessidade de exame do líquido pleural, como:
1. Aspecto do líquido;
2. Gram, cultura e antibiograma;
3. Dosagem de proteína, glicose, DHL, triglicerídeos e amilase (ex.: empiemas - aspecto purulento; leucócitos 25.000 a 100.000/mm3; hemácias abaixo de 5000/mm3, pH menor que 7,0, etc.)
4. Medida de pH;
5. Contagem de células mononucleares e polimorfonucleares; etc.
Do tratamento eletivo ou de emergência -
O tratamento do derrame pleural e do pneumotórax envolve primeiro o tratamento clínico da doença de base como pneumonia, IC, IR. A toracocentese (drenagem torácica) pode ser eletiva ou de emergência. A eletiva é para confirmar a etiologia (=causa) do derrame pleural em questão e a de emergência por perda dos sinais vitais.
Na toracocentese, se posiciona o paciente em decúbito dorsal ou assentado, faz-se a anti-sepsia rigorosa com clorexidina ou povidine degermante e alcoólico. Colocar os campos cirúrgicos e infiltrar do ponto da pele à pleura com lidocaína a 1% (2 a 4 ml na criança e 5 a 10ml no adulto), sem vasoconstrictor. É introduzido a agulha ou cateter do tipo Jelco conectado à seringa com 2 a 3 ml de solução fisiológica. Nos adultos, é feita na linha axilar posterior no quarto ou quinto EIC (espaço intercostal). Nas crianças, no segundo ou terceiro EIC na linha hemiclavicular. Existe, também, a drenagem torácica fechada (em selo d´água). A toracoscopia pode ser necessária para limpeza e desbridamento pleural de derrames fibrinopurulento que torna-se gelatinoso ou espesso demais para ser drenado.

Professora Hélia, pesquisei sobre Empiema e vi que a doença se caracteriza pela presença de pus no espaço pleural, que existem três fases evolutivas com características peculiares que definem o tratamento adequado. A drenagem cirúrgica é o método terapêutico de escolha pois deve-se drenar o fluido para reexpandir o pulmão encarcerado, obliterar o espaço pleural resultando no reestabelecimento  da mobilidade diafragmática. A maioria dos casos (60%) se originam de infecções pulmonares pré existentes , admite-se que a contaminação do espaço pleural ocorre pela passagem direta de bactérias pela pleura visceral. Com uma menor frequência pode ocorrer a contaminação por infecções em outros órgãos como exemplo esófago, a parede  do tórax e os linfonodos. A doença é mais frequente em idosos e debilitados e os fatores de vulnerabilidade são:neoplasias; doenças pulmonares crônicas; doenças cardíacas; alcoolismo, gengivite... Professora, de que forma o alcoolismo, doenças cardíacas e a gengivite podem ser fatores de pre disposição para a empiema?

Muito bom, Emerson Leonardo de Moura.
As doenças consultivas costumam cursar com baixa imunidade. O álcool, por exemplo, baixa a imunidade.
Qualquer infecção, como a gengivite, pode se tornar sistêmica.
Lembre, sempre, que os idosos são mais propensos, porque em torno de 35 a 40 anos o Timo involui e com
ele a apresentação de antígenos e da geração de anticorpos específicos e de memória.

emerson leonardo de moura escreveu:

Professora Hélia, pesquisei sobre Empiema e vi que a doença se caracteriza pela presença de pus no espaço pleural, que existem três fases evolutivas com características peculiares que definem o tratamento adequado. A drenagem cirúrgica é o método terapêutico de escolha pois deve-se drenar o fluido para reexpandir o pulmão encarcerado, obliterar o espaço pleural resultando no reestabelecimento  da mobilidade diafragmática. A maioria dos casos (60%) se originam de infecções pulmonares pré existentes , admite-se que a contaminação do espaço pleural ocorre pela passagem direta de bactérias pela pleura visceral. Com uma menor frequência pode ocorrer a contaminação por infecções em outros órgãos como exemplo esófago, a parede  do tórax e os linfonodos. A doença é mais frequente em idosos e debilitados e os fatores de vulnerabilidade são:neoplasias; doenças pulmonares crônicas; doenças cardíacas; alcoolismo, gengivite... Professora, de que forma o alcoolismo, doenças cardíacas e a gengivite podem ser fatores de pre disposição para a empiema?

Professora, durante uma leitura de um livro ,que não me recordo qual era, me deparei com um trecho que me gerou duvidas, ela dizia q indivíduos longilíneos eram mais propensos a desenvolver pneumotórax e que um tratamento possível era uma cirurgia (e essa cirurgia poderia "inutilizar" uma parte do pulmão). E agora minhas duvidas: Porque um individuo longilíneo é mais propenso a desenvolver pneumotórax espontâneo? E como é feita essa cirurgia?

Caio Saraiva
Eu lhe confesso, com sinceridade, nunca (com 33 anos de formada, em Medicina) ter escutado esta informação.
Mas, gostaria, sim, de conhecer o conteúdo deste artigo.
Hélia Cannizzaro

Caio Saraiva escreveu:

Professora, durante uma leitura de um livro ,que não me recordo qual era, me deparei com um trecho que me gerou duvidas, ela dizia q indivíduos longilíneos eram mais propensos a desenvolver pneumotórax e que um tratamento possível era uma cirurgia (e essa cirurgia poderia "inutilizar" uma parte do pulmão). E agora minhas duvidas: Porque um individuo longilíneo é mais propenso a desenvolver pneumotórax espontâneo? E como é feita essa cirurgia?

Professora, se ao realizar uma drenagem torácica eletiva (isto é, para saber a causa do derrame pleural) e ao analisar a cor do líquido obter uma cor vinhosa (derrame neoplásico) uma punção torácica resolverá o problema ou precisa ser associada com quimioterapia, por exemplo, para aumentar as chances de que não ocorra novamente?
Existe derrame pleural neoplásico maligno. Mas, benigno existe também? E se houver, a punção torácica apenas resolve o problema?