O tratamento cirúrgico da úlcera gástrica com hemorragia grave

O tratamento cirúrgico da úlcera gástrica com hemorragia grave.
Diante de um quadro de hemorragia por erosão de uma artéria maior na base de uma úlcera, geralmente é tentado primeiro o tratamento clínico conservador (reposição de volume e sangue, mesmo porque esses pacientes têm pancitopenia=diminuição de hemácias, leucócitos e plaquetas e tendência à infecção; passagem de uma sonda nasogástrica para aspiração e vasopressina) ou o endoscópico (que falarei depois). O tratamento cirúrgico é realizado quando estes falham ou em pacientes idosos e debilitados com repercussão hemodinâmica significativa ou que exigem transfusão de mais de 4 ou 6 unidades de sangue em 24 horas. É preferível que o cirurgião seja orientado pela endoscopia quanto ao local do sangramento. Quando possível, ligar os vasos que afluem para a região da úlcera logo no início da cirurgia. Essa abordagem pode ser dificultada se houver aderências e inflamação regional que, na úlcera duodenal, estende-se até o pedículo hepático. Nesse caso, pode ser preferível o controle direto da hemorragia através de uma abertura longitudinal da parede anterior do estômago, partindo da serosa, sobre o local do sangramento, avaliar a hemorragia e interrompê-la por compressão digital. Se a hemorragia for no estômago ou piloro, indica-se a ressecção de todas as túnicas da úlcera com margem suficiente para o caso de estar associada a tumor maligno. Tratamento cirúrgico da úlcera duodenal com hemorragia grave. Geralmente a úlcera duodenal encontra-se a até 2cm do piloro com erosão e hemorragia da artéria gastroduodenal e pode ser tratada com duodenotomia (exteriorização do duodeno temporário) e sutura englobando a artéria. Vagotomia com ou sem pilorolastia pode ser feita em casos selecionados. Evitar os fios de seda ou algodão que são causa de erosões e úlceras da mucosa. Se houver concomitantemente estenose piloroduodenal complementar faz-se piloroplastia. Tratamento da úlcera perfurada para a cavidade. Nos casos de perfuração para uma víscera oca (fístula) ou para a cavidade abdominal livre, o tratamento deve ser cirúrgico, sem esquecer da reposição hidroeletrolítica e nutricional parenteral (IV) antibioticoterapia (pois todo paciente que sangra por vômito ou para dentro da cavidade faz um processo inflamatório/infeccioso), sedação, analgesia e inibidores da bomba de prótons. O tratamento das úlceras perfuradas segue a rotina geral do abdômen agudo perfurativo (laparotomia exploradora = abertura do abdômen; limpeza da cavidade abdominal; e sutura da lesão que sangra.
Técnicas sobre a úlcera:
1. Sutura da úlcera, apenas aproximando as suas bordas ou complementando o procedimento com omentoplastia, para recobrir a sutura;
2. Técnica de Balfour: Para evitar estenose
3. Técnica de Newmann-Zeno

Professora, em que consistem a Técnica de Balfour e a Técnica de Newmann-Zeno?

Professora, encontrei um artigo relacionando as hemorragias digestivas aos possíveis locais da perfuracão.
Hemorragia digestiva alta -> Próximo ao ligamento de Treitz (o que seria esse ligamento?)
Pode se manifestar como hematêmese, melena, hematoquezia e sangramento oculto.

Hematêmese: Vômitos com sangue vivo (com ou sem coágulos) = hemorragia recente ou em atividade.
Melena: Fezes negras(borra de café ou piche),resultante de decomposição bacteriana da hemoglobina na luz intestinal e pode permanecer por vários dias após interrupção do sangramento ativo ou maciç.
Hematoquezia: eliminacão de sangue vivo pelo ânus.
Sangramento oculto: Hemorragia insuficiente para alterar a coloração fecal (detecção laboratorial), Pode apresentar anemia, mas nunca sinais de repercussão hemodinâmica aguda.

Bem, considerando-se a estenose como sendo o estreitamento anormal dos vasos sanguíneos, a técnica de Balfour deve consistir numa manobra de evitar ou reverter esse estreitamento. Mas de que forma isso é feito? Ainda estou pesquisando, mas não obtive muito sucesso até agora.

http://www.gastrocentro.unicamp.br/endo/html/hdanv.html

Pesquisando sobre esse assunto, encontrei esse artigo e achei bem interessante.
"Os achados endoscópicos preditivos de prognóstico ruim incluem as úlceras gástricas de localização proximal na pequena curvatura, principalmente as maiores que dois a três centímetros, e as da parede posterior do bulbo duodenal, com diâmetro superior a um centímetro, por existirem nestes locais vasos calibrosos. As úlceras com diâmetro maiores que dois centímetros e profundas também estão associadas a maior ressangramento e mortalidade. Estes casos devem ser tratados preferencialmente por cirurgia, mesmo sem presença de sangramento ativo quando da realização da endoscopia"

Barbara e Jackel ,andei pesquisando sobre a pergunta de voces e consegui deduzir que a Técnica de Balfour consiste na retirada da úlcera e sutura das bordas saudáveis,ressaltando para  sempre respeitar a união das duas bordas acompanhando a Histologia das túnicas para evitar falhas e problemas futuros.E a Técnica de Newmann-Zeno consiste na colocação de um dreno tubular dentro da úlcera para fazer uma drenagem,este dreno é exteriorizado pela parede abdominal e mantido por no mínimo 12 dias.
Meninas acredito que a professora ou nossos colegas de turma podem confirmar se está correto e complementar o raciocinio caso seja necessario.

Obrigado Helena e Roger!!!

Bárbara Braga
Veja a técnica de Newmann-Zeno
A técnica de Newmann-Zeno é uma drenagem na região da úlcera com colocação de um dreno tubular dentro da úlcera, envolvido por omento maior (formando um túnel). Hoje, sabe-se do poder de indiferenciação dos adipócitos. O tubo é exteriorizado pela parede abdominal e mantido por, no mínimo, 12 dias. É usada como exceção, em situações de dificuldade técnica. Tratamento cirúrgico é tratamento cirúrgico (como já tratamos) em úlcera gástrica com hemorragia grave, em úlcera duodenal com hemorragia grave e úlcera perfurada para cavidade. Esta abordagem só pode ser pela serosa. Tratamento endoscópico é tratamento endoscópico, por dentro da cavidade oca. Esta última abordagem é sempre preferível por ser menos cruenta, mas é dificultada quando das aderências e inflamação regional (como já tratamos). Mesmo em suturas na pele tentamos debridar os tecidos lesados para fazer anastomose término terminal do tecido saudável. Quando se afirma da sutura das bordas da úlcera claro está que se faz esta debridação, inclusive para facilitar a cicatrização.

barbara.braga escreveu:

Professora, em que consistem a Técnica de Balfour e a Técnica de Newmann-Zeno?

Ingrid Jackel
Enviei, há pouco, a Técnica de Newmann-Zeno.
Vou preparar o resumo da Técnica de Balfour.
Em que ponto maravilhoso nos encontramos, não é verdade INGRID?
Já estamos no Bloco Cirúrgico, escolhendo a melhor técnica a ser aplicada

Ingrid Jackel escreveu:

Bem, considerando-se a estenose como sendo o estreitamento anormal dos vasos sanguíneos, a técnica de Balfour deve consistir numa manobra de evitar ou reverter esse estreitamento. Mas de que forma isso é feito? Ainda estou pesquisando, mas não obtive muito sucesso até agora.

Antônio Roger
Está correto. Eu só irei detalhar um pouco mais

Antônio Roger escreveu:

Barbara e Jackel ,andei pesquisando sobre a pergunta de voces e consegui deduzir que a Técnica de Balfour consiste na retirada da úlcera e sutura das bordas saudáveis,ressaltando para  sempre respeitar a união das duas bordas acompanhando a Histologia das túnicas para evitar falhas e problemas futuros.E a Técnica de Newmann-Zeno consiste na colocação de um dreno tubular dentro da úlcera para fazer uma drenagem,este dreno é exteriorizado pela parede abdominal e mantido por no mínimo 12 dias.
Meninas acredito que a professora ou nossos colegas de turma podem confirmar se está correto e complementar o raciocinio caso seja necessario.