Hipertensão Arterial (HA))

Em CARDIOVASCULAR existe uma patologia muito frequente, A HIPERTENSÃO ARTERIAL (HA), às vezes com graves consequência como evolução para o IAM = infarto agudo do miocárdio, AVC = acidente vascular isquêmico ou hemorrágico, etc. A HA é patologia mais que frequente nas emergências médica. São várias as causas de Pressão Arterial Elevada.
1. Hipertensão arterial ESSENCIAL. Nenhuma causa (etiologia) pode ser encontrada mas é encontrada uma prevalência em famílias, raça negra, gêmeos monozigóticos e dizigóticos. Sugere fator genético? A medicina molecular ainda não identifica genes implicados. Esses pacientes cursam com aumento do hematócrito (percentual de células e corpúsculos em relação ao plasma) - qual a razão?; aumento da resistência vascular renal e consequente fluxo plasmático renal diminuído (é a razão que mantêm mais líquido e consequente HA?). Trabalhos demonstram níveis de adrenalina circulantes elevados (o stress ativa o sistema nervoso simpático. a HA está diretamente ao stress?). E quando não há adrenalina mas resistência periférica elevada? Cefaleias (dor de cabeça) occipitais pode ser um sinal precoce, epistaxes (sangramento nasal), dispneia (falta de ar) em pacientes já com falência do ventrículo esquerdo e em pacientes com ICC (insuficiência cardíaca direita e esquerda - dispneia e edema). Retinopatia e noctúria (?) podem ocorrer.
2. Hipertensão secundária
2.1. RENAL - Doenças da artéria renal, doenças do parênquima renal (células renais) e tumores secretores de renina (aparelho justaglomerular);
2.2. EM MULHERES GRÁVIDAS - ocorre em geral no terceiro trimestre de gravidez e nas mulheres com mais idade. Se agrava progressivamente com gestações sucessivas;
2.3. ENDÓCRINAS E METABÓLICAS - Hiperaldosteronismo primário, síndrome de Cushing (aumento de cortisol), feocromocitoma (tumor produtor de adrenalina);
2.4. OUTRAS CAUSAS - coarctação da aorta, neurológicas (bulbar, pressão intracraniana elevada, espinal);
2.5. POR MEDICAMENTOS (idiossincrasias) - corticoides, estrogênios, álcool, anfetaminas, ecstasy, cocaína, antitumorais, descongestionantes nasais, etc.
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Não sei se eu entendi perfeitamente como deveriam ser os comentários, mas vou arriscar
        No caso da HA essencial a falta de uma etiologia clara acaba tornando mais difícil determinar qual seria o tratamento ideal (ou o mais próximo disso). No entanto, as causas expostas acima nos demonstram possíveis caminhos a serem seguidos. Primeiramente acredito que o tratamento deve ser feito através de reeducação de hábitos e alimentar - algo que traz poucos riscos ao paciente e pode, em alguns casos, ser bastante efetivo - no caso da pouca eficácia desta primeira abordagem ou de um paciente com um HA em um nível já muito elevado deve-se, então, associar a terapia medicamentosa à reeducação. Dentre os tratamentos medicamentosos temos alguns mecanismos que, a priori, parecem promissores para regulação da pressão arterial, são eles:
         -Medicamentos diuréticos para tentar compensar a grande quantidade de líquido gerada pela maior resistência dos vasos renais, podendo ainda eliminar o excesso de sais que podem estar em excesso  no caso de uma alimentação indevida;
         -Bloqueadores adrenérgicos podem ser de grande valia ao impedir o efeito taquicárdico e vasoconstrictor do S.N.A. simpático;
         -Substâncias vaso dilatadoras (como antagonistas de cálcio, inibidores de enzimas conversoras de angiotensina ou vaso dilatadores diretos, por exemplo).

Domingos Lins Jr
Estão corretas suas observações.
Sobre "comentar" é introduzir novos conhecimentos sobre o tema em questão, é abrir uma discussão, e assim aprender o que não se sabe.
Cada doença em Medicina tem uma amplitude de abordagens.
Voltarei para tratar de emergências hipertensivas para perceber, aqui de forma preliminar, nossa conduta hospitalar médica frente a esses doentes. Até lá.
Hélia Cannizzaro

Domingos Lins jr escreveu:

       Não sei se eu entendi perfeitamente como deveriam ser os comentários, mas vou arriscar
        No caso da HA essencial a falta de uma etiologia clara acaba tornando mais difícil determinar qual seria o tratamento ideal (ou o mais próximo disso). No entanto, as causas expostas acima nos demonstram possíveis caminhos a serem seguidos. Primeiramente acredito que o tratamento deve ser feito através de reeducação de hábitos e alimentar - algo que traz poucos riscos ao paciente e pode, em alguns casos, ser bastante efetivo - no caso da pouca eficácia desta primeira abordagem ou de um paciente com um HA em um nível já muito elevado deve-se, então, associar a terapia medicamentosa à reeducação. Dentre os tratamentos medicamentosos temos alguns mecanismos que, a priori, parecem promissores para regulação da pressão arterial, são eles:
         -Medicamentos diuréticos para tentar compensar a grande quantidade de líquido gerada pela maior resistência dos vasos renais, podendo ainda eliminar o excesso de sais que podem estar em excesso  no caso de uma alimentação indevida;
         -Bloqueadores adrenérgicos podem ser de grande valia ao impedir o efeito taquicárdico e vasoconstrictor do S.N.A. simpático;
         -Substâncias vaso dilatadoras (como antagonistas de cálcio, inibidores de enzimas conversoras de angiotensina ou vaso dilatadores diretos, por exemplo).

Resolvi fazer um comentário a respeito da Retinopatia, que pode estar presente em pessoas com hipertensão arterial, principalmente porque considero interessante o fato de alterações que ocorrem nos vasos retinianos ocorrerem de forma semelhante em outros vasos, com dos rins ou cérebro. Além disso, porque é possível analisar, por meio de exame oftalmológico (exame de fundo de olho), a gravidade da hipertensão arterial.
As alterações que podem ser verificadas nos vasos retinianos decorrentes da hipertensão arterial podem ser:
Arterioscleróticas, quando é possível detectar, por meio do exame oftalmológico, mudança no reflexo arteriolar (artérias em fio de cobre), vasos tortos, formação de exsudatos duros por causa de alterações na permeabilidade dos pequenos vasos.
Hipertensivas, relacionadas a modificações mais agudas. No exame, é possível observar espasmo e estreitamento arteriolar, hemorragias e edema de papila.
Pode ocorrer, inclusive, a baixa de visão se a mácula for afetada por algum sangramento ou edema.

*Obs: Não tinha conhecimento do que eram exsudatos duros. Por isso pesquisei, mas não tenho certeza se está correto: exsudatos duros são depósitos, que se localizam fora do vaso sanguíneo,formados por lipídios e lipoproteínas de alto peso molecular e que não podem ser reabsorvidos.

Domingos Lins Jr.
Retornei.
Mesmo fazendo diuréticos (furosemida, espironolactona, etc.), betabloqueadores, aspirina (pacientes com AVC isquêmico pregresso, por HA), como lidar com esta realidade que te apresento agora. Você falou bem de dieta.
É definitivo.
Qual a credibilidade do Médico, seu poder de persuasão, seu rapport, diante de um paciente de 25 anos, totalmente saudável que veio para uma revisão, magro, só com alteração importante na HA, satisfeito com a vida, bebe nos finais de semana e refere que come muito bem? Já retornou três vezes com a última medição ainda mais elevada.
Com seriedade, como preparar este paciente para o controle com dieta e medicamentos se ele não sente nada?
Hélia Cannizzaro

Domingos Lins jr escreveu:

       Não sei se eu entendi perfeitamente como deveriam ser os comentários, mas vou arriscar
        No caso da HA essencial a falta de uma etiologia clara acaba tornando mais difícil determinar qual seria o tratamento ideal (ou o mais próximo disso). No entanto, as causas expostas acima nos demonstram possíveis caminhos a serem seguidos. Primeiramente acredito que o tratamento deve ser feito através de reeducação de hábitos e alimentar - algo que traz poucos riscos ao paciente e pode, em alguns casos, ser bastante efetivo - no caso da pouca eficácia desta primeira abordagem ou de um paciente com um HA em um nível já muito elevado deve-se, então, associar a terapia medicamentosa à reeducação. Dentre os tratamentos medicamentosos temos alguns mecanismos que, a priori, parecem promissores para regulação da pressão arterial, são eles:
         -Medicamentos diuréticos para tentar compensar a grande quantidade de líquido gerada pela maior resistência dos vasos renais, podendo ainda eliminar o excesso de sais que podem estar em excesso  no caso de uma alimentação indevida;
         -Bloqueadores adrenérgicos podem ser de grande valia ao impedir o efeito taquicárdico e vasoconstrictor do S.N.A. simpático;
         -Substâncias vaso dilatadoras (como antagonistas de cálcio, inibidores de enzimas conversoras de angiotensina ou vaso dilatadores diretos, por exemplo).

Fernanda Carvalho
Ótimo.
Hélia Cannizzaro

Fernanda Carvalho escreveu:

Resolvi fazer um comentário a respeito da Retinopatia, que pode estar presente em pessoas com hipertensão arterial, principalmente porque considero interessante o fato de alterações que ocorrem nos vasos retinianos ocorrerem de forma semelhante em outros vasos, com dos rins ou cérebro. Além disso, porque é possível analisar, por meio de exame oftalmológico (exame de fundo de olho), a gravidade da hipertensão arterial.
As alterações que podem ser verificadas nos vasos retinianos decorrentes da hipertensão arterial podem ser:
Arterioscleróticas, quando é possível detectar, por meio do exame oftalmológico, mudança no reflexo arteriolar (artérias em fio de cobre), vasos tortos, formação de exsudatos duros por causa de alterações na permeabilidade dos pequenos vasos.
Hipertensivas, relacionadas a modificações mais agudas. No exame, é possível observar espasmo e estreitamento arteriolar, hemorragias e edema de papila.
Pode ocorrer, inclusive, a baixa de visão se a mácula for afetada por algum sangramento ou edema.

*Obs: Não tinha conhecimento do que eram exsudatos duros. Por isso pesquisei, mas não tenho certeza se está correto: exsudatos duros são depósitos, que se localizam fora do vaso sanguíneo,formados por lipídios e lipoproteínas de alto peso molecular e que não podem ser reabsorvidos.

A pré-eclâmpsia é também uma espécie de doença hipertensiva relacionada à gravidez humana. Caracteriza-se pelo desenvolvimento da HA com proteinúria ou edema. Alguns fatores predisponentes são: os extremos da idade fértil (menor que 15 e maior que 35 anos), raça negra, e parentes de primeiro grau que apresentaram a doença. Ocorre mais frequentemente após a vigésima semana de gestação. Diante do diagnóstico, deve-se internar a paciente e avaliar se já há maturidade pulmonar fetal (em geral após 34 semanas de gestação) para que se proceda à interrupção da gestação. Quando o parto é iminente, a hipertensão deve ser tratada com hidralazina endovenosa (5mg) e nifedipina oral (5mg).Uma preocupação adicional em relação aos antagonistas de canais de cálcio relaciona-se ao uso cocomitante de sulfato de magnésio, que deve ser utilizado como droga de escolha no tratamento e, possivelmente, na prevenção da convulsão eclâmptica. O magnésio pode potencializar os efeitos dos antagonistas de canais de cálcio e provocar queda súbita e intensa da pressão arterial. E contra-indicado o uso de nitroprussiato de sódio em gestantes na iminência do termo, pelo risco de intoxicação fetal por cianeto. Autores apontam como repercussões da pré-eclâmpsia o aumento de cesáreas, insuficiêncial renal materna, e insuficiência ou ruptura hepática.

Fontes: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-27301999000400004&script=sci_arttext

http://www.scielo.br/pdf/rsp/v41n5/5965.pdf

Professora Hélia, a realidade exposta pela senhora é, sem dúvidas, um tanto intrigante. Acredito que, tendo em vista as características do paciente, seria importante verificar se este não sofre da hipertensão do jaleco branco, apesar não fazer parte do grupo mais frequente e a ultima medição mais alta deporem contra tal possibilidade é importante descartar essa hipótese (texto interessante sobre -> http://publicacoes.cardiol.br/consenso/1996/6702/67020013.pdf ). Uma vez descartada tal hipótese, deve-se falar com o paciente como a HA pode existir por anos sem sintomas, mas - mesmo assim - cobrar um alto preço no futuro (um histórico familiar de doenças cardiovasculares pode ser de grande valia no convencimento do paciente).

Hélia Cannizzaro escreveu:

Domingos Lins Jr.
Retornei.
Mesmo fazendo diuréticos (furosemida, espironolactona, etc.), betabloqueadores, aspirina (pacientes com AVC isquêmico pregresso, por HA), como lidar com esta realidade que te apresento agora. Você falou bem de dieta.
É definitivo.
Qual a credibilidade do Médico, seu poder de persuasão, seu rapport, diante de um paciente de 25 anos, totalmente saudável que veio para uma revisão, magro, só com alteração importante na HA, satisfeito com a vida, bebe nos finais de semana e refere que come muito bem? Já retornou três vezes com a última medição ainda mais elevada.
Com seriedade, como preparar este paciente para o controle com dieta e medicamentos se ele não sente nada?
Hélia Cannizzaro

Domingos Lins jr escreveu:

       Não sei se eu entendi perfeitamente como deveriam ser os comentários, mas vou arriscar
        No caso da HA essencial a falta de uma etiologia clara acaba tornando mais difícil determinar qual seria o tratamento ideal (ou o mais próximo disso). No entanto, as causas expostas acima nos demonstram possíveis caminhos a serem seguidos. Primeiramente acredito que o tratamento deve ser feito através de reeducação de hábitos e alimentar - algo que traz poucos riscos ao paciente e pode, em alguns casos, ser bastante efetivo - no caso da pouca eficácia desta primeira abordagem ou de um paciente com um HA em um nível já muito elevado deve-se, então, associar a terapia medicamentosa à reeducação. Dentre os tratamentos medicamentosos temos alguns mecanismos que, a priori, parecem promissores para regulação da pressão arterial, são eles:
         -Medicamentos diuréticos para tentar compensar a grande quantidade de líquido gerada pela maior resistência dos vasos renais, podendo ainda eliminar o excesso de sais que podem estar em excesso  no caso de uma alimentação indevida;
         -Bloqueadores adrenérgicos podem ser de grande valia ao impedir o efeito taquicárdico e vasoconstrictor do S.N.A. simpático;
         -Substâncias vaso dilatadoras (como antagonistas de cálcio, inibidores de enzimas conversoras de angiotensina ou vaso dilatadores diretos, por exemplo).

Foram pertinentes suas observações e convencimento.
O paciente está pronto para aceitar sua Orientação Médica.
Faltam alguns exames, antes de definir a medicação?
Ou você aceita que está diante de uma HA Essencial (Idiopática)?
Ou seja, não há causa a debelar (ex.: renal, feocromocitoma, etc.), só há que reduzir a PA.
Hélia Cannizzaro

Domingos Lins jr escreveu:

Professora Hélia, a realidade exposta pela senhora é, sem dúvidas, um tanto intrigante. Acredito que, tendo em vista as características do paciente, seria importante verificar se este não sofre da hipertensão do jaleco branco, apesar não fazer parte do grupo mais frequente e a ultima medição mais alta deporem contra tal possibilidade é importante descartar essa hipótese (texto interessante sobre -> http://publicacoes.cardiol.br/consenso/1996/6702/67020013.pdf ). Uma vez descartada tal hipótese, deve-se falar com o paciente como a HA pode existir por anos sem sintomas, mas - mesmo assim - cobrar um alto preço no futuro (um histórico familiar de doenças cardiovasculares pode ser de grande valia no convencimento do paciente).

Hélia Cannizzaro escreveu:

Domingos Lins Jr.
Retornei.
Mesmo fazendo diuréticos (furosemida, espironolactona, etc.), betabloqueadores, aspirina (pacientes com AVC isquêmico pregresso, por HA), como lidar com esta realidade que te apresento agora. Você falou bem de dieta.
É definitivo.
Qual a credibilidade do Médico, seu poder de persuasão, seu rapport, diante de um paciente de 25 anos, totalmente saudável que veio para uma revisão, magro, só com alteração importante na HA, satisfeito com a vida, bebe nos finais de semana e refere que come muito bem? Já retornou três vezes com a última medição ainda mais elevada.
Com seriedade, como preparar este paciente para o controle com dieta e medicamentos se ele não sente nada?
Hélia Cannizzaro

Domingos Lins jr escreveu:

       Não sei se eu entendi perfeitamente como deveriam ser os comentários, mas vou arriscar
        No caso da HA essencial a falta de uma etiologia clara acaba tornando mais difícil determinar qual seria o tratamento ideal (ou o mais próximo disso). No entanto, as causas expostas acima nos demonstram possíveis caminhos a serem seguidos. Primeiramente acredito que o tratamento deve ser feito através de reeducação de hábitos e alimentar - algo que traz poucos riscos ao paciente e pode, em alguns casos, ser bastante efetivo - no caso da pouca eficácia desta primeira abordagem ou de um paciente com um HA em um nível já muito elevado deve-se, então, associar a terapia medicamentosa à reeducação. Dentre os tratamentos medicamentosos temos alguns mecanismos que, a priori, parecem promissores para regulação da pressão arterial, são eles:
         -Medicamentos diuréticos para tentar compensar a grande quantidade de líquido gerada pela maior resistência dos vasos renais, podendo ainda eliminar o excesso de sais que podem estar em excesso  no caso de uma alimentação indevida;
         -Bloqueadores adrenérgicos podem ser de grande valia ao impedir o efeito taquicárdico e vasoconstrictor do S.N.A. simpático;
         -Substâncias vaso dilatadoras (como antagonistas de cálcio, inibidores de enzimas conversoras de angiotensina ou vaso dilatadores diretos, por exemplo).

Ana Raquel Ferraz
Muito bom.
Hélia Cannizzaro

anaraquelferraz escreveu:

A pré-eclâmpsia é também uma espécie de doença hipertensiva relacionada à gravidez humana. Caracteriza-se pelo desenvolvimento da HA com proteinúria ou edema. Alguns fatores predisponentes são: os extremos da idade fértil (menor que 15 e maior que 35 anos), raça negra, e parentes de primeiro grau que apresentaram a doença. Ocorre mais frequentemente após a vigésima semana de gestação. Diante do diagnóstico, deve-se internar a paciente e avaliar se já há maturidade pulmonar fetal (em geral após 34 semanas de gestação) para que se proceda à interrupção da gestação. Quando o parto é iminente, a hipertensão deve ser tratada com hidralazina endovenosa (5mg) e nifedipina oral (5mg).Uma preocupação adicional em relação aos antagonistas de canais de cálcio relaciona-se ao uso cocomitante de sulfato de magnésio, que deve ser utilizado como droga de escolha no tratamento e, possivelmente, na prevenção da convulsão eclâmptica. O magnésio pode potencializar os efeitos dos antagonistas de canais de cálcio e provocar queda súbita e intensa da pressão arterial. E contra-indicado o uso de nitroprussiato de sódio em gestantes na iminência do termo, pelo risco de intoxicação fetal por cianeto. Autores apontam como repercussões da pré-eclâmpsia o aumento de cesáreas, insuficiêncial renal materna, e insuficiência ou ruptura hepática.

Fontes: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-27301999000400004&script=sci_arttext

          http://www.scielo.br/pdf/rsp/v41n5/5965.pdf