TUBERCULOSE RENAL

Tuberculose Urinária
Os bacilos da tuberculose podem invadir um ou mais órgãos do trato geniturinário (ou mesmo todos os órgãos) e causar uma infecção granulomatosa crônica, que mostra as mesmas características da tuberculose em outros órgãos. A tuberculose urinária é uma doença de adultos jovens (60% dos pacientes situam-se entre 20 e 40 anos), sendo um pouco mais frequente em homens do que em mulheres.
Etiologia – O germe causador da infecção é o Mycobacterium tuberculosis, que alcança os órgãos geniturinários por via hematogênica, a partir dos pulmões. O rim e a próstata são os locais primários da infecção tuberculosa no trato geniturinário. Todos os demais órgãos geniturinários passam a ser atingidos seja por ascensão (próstata para a bexiga) ou descida (rim para a bexiga; próstata para o epidídimo). O testículo pode ser atingido por propagação direta a partir da infecção do epidídimo.
Patogenia –
1. Rim e ureter – A tuberculose aqui provoca cicatrizes (tecido fibroso cicatricial) após infecção clínica. A tuberculose renal progride lentamente e pode levar 15 a 20 anos para destruir um rim num paciente dotado de boa resistência à infecção. Via de regra, não existe dor renal, e há pouco ou nenhum distúrbio clínico de qualquer tipo, até a lesão atingir os cálices, ocasião em que podem surgir na urina pus e germes. É somente nessa fase que se manifestam os sintomas (de cistite). Isso pode causar estreitamentos e pressão retrógrada (hidronefrose). À medida que a doença progride, ocorre uma destruição caseosa do tecido renal, até que todo rim é substituído por material caseoso, podendo depositar-se cálcio durante o processo de reparação. O ureter sofre fibrose e tende a encurtar-se, com encarceramento do orifício ureteral, típico de uma válvula funcionalmente incapaz.
2. Bexiga – Desenvolve-se irritabilidade vesical, como manifestação clínica inicial da doença, podendo haver sangramentos. Ocorrendo envolvimento grave, a bexiga torna-se fibrosada, situação que produz acentuada polaciúria. Pode desenvolver-se refluxo ureteral e, portanto, hidronefrose.
3. Próstata e vesículas seminais – A passagem de urina infectada através da uretra prostática termina por levar a infecção à próstata e a uma ou a ambas as vesículas seminais. A infecção prostática pode estender-se à bexiga e descer para o epidídimo.
4. Epidídimo e testículo – A tuberculose da próstata pode estender-se ao longo do canal deferente ou através dos linfáticos e afetar o epidídimo. Se a infecção do epidídimo é extensa e forma abscesso, pode romper-se através da pele do escroto.
Patologia –
1. Rim e ureter – O aspecto macroscópico do rim com tuberculose moderadamente avançada é, na maioria das vezes, normal em sua superfície externa, embora geralmente o rim seja circundado por acentuada pernefrite. Em geral, porém, existe uma saliência localizada, amarelada e macia. Ao corte, a área atingida aparece cheia de material caseoso (caseificação). É evidente a destruição disseminada do parênquima. Podem ser vistos pequenos abscessos. As paredes do cálice e do ureter podem estar espessadas, e frequentemente a ulceração aparece na região dos cálices, no ponto em que se abre o abscesso. A estenose ureteral pode ser completa causando autonefrectomia. Esse tipo de rim fica fibrosado e sem função. Sob o ponto de vista microscópico, o material caseoso tem aparência de massa amorfa. O parênquima circundante mostra fibrose com destruição do tecido, infiltração de linfócitos e plasmócitos, células epiteliais e células gigantes típicas da tuberculose. As preparações ácido-resistentes demonstram, habitualmente, os germes presentes no tecido. Tanto no rim como no ureter, é comum a calcificação e este achado é fortemente sugestivo de tuberculose. Em 10% dos pacientes ocorrem cálculos renais secundários. Na fase mais avançada da tuberculose renal, o parênquima pode estar completamente substituído por substância caseosa ou tecido fibroso.
2. Bexiga – Nas fases iniciais, a mucosa pode estar inflamada. Na fase subsequente, formam-se os tubérculos, que podem ser vistos facilmente, em especial mediante cistoscópio, sob a forma de nódulos elevados, brancos ou amarelos circundados por um halo de hiperemia. Havendo[ grave contratura vesical, pode ocorrer refluxo. Microscopicamente, os nódulos são tubérculos típicos. Estes se esfacelam para formar úlceras profundas e irregulares. A cada cicatrização, desenvolve-se fibrose que atinge a parede muscular.
3. Próstata e vesículas seminais – Macroscopicamente, a superfície exterior desses órgãos pode mostrar nódulos e áreas de endurecimento provocado por fibrose. São comuns as áreas de necrose. Calcificações extensas da próstata devem sugerir comprometimento por tuberculose.
4. Cordão espermático, epidídimo e testículo – Na maioria das vezes o canal deferente apresenta-se visivelmente atingido e os abaulamentos fusiformes representam tubérculos. O epidídimo encontra-se aumentado e bastante endurecido, podendo estar aderente ao testículo. Microscopicamente, são vistas as alterações típicas da tuberculose. Geralmente, o testículo não é atingido, a não ser por extensão direta de um abscesso no epidídimo.
Aspectos Clínicos – Deve-se considerar a possibilidade de tuberculose do trato geniturinário quando ocorrem algumas das seguintes situações:
1. Cistite crônica que resiste a terapia adequada;
2. Achado de pus numa preparação com azul de metileno ou numa cultura do sedimento urinário;
3. Hematúria macroscópica ou microscópica;
4. Epidídimo aumentado e não doloroso, com canal deferente espessado ou em forma de contas de colar;
5. Endurecimento ou nodulação da próstata e espessamento de uma ou de ambas as vesículas seminais;
6. Lesões renais e ureterais demonstradas em urografias excretoras;
7. Comprometimento da bexiga, observado mediante o cistoscópio.
O diagnóstico apoia-se na demonstração dos bacilos da tuberculose na urina (preparação ácido-resistente, cultura).
A. Sintomas – Não existe quadro clínico que seja clássico de tuberculose renal (eis o risco na evolução grave da doença). Em sua maioria, os sintomas dessa doença, mesmo na fase mais avançada, são de origem vesical (cistite). Mal-estar generalizado e vago, fadiga, febre persistente e insidiosa e suores noturnos são algumas das queixas não específicas. O rim comprometido é, habitualmente, de todo assintomático. Algumas vezes, porém, pode haver uma dor surda no flanco. Os sintomas mais precoces da tuberculose renal podem surgir, como falamos, do comprometimento vesical secundário. Entre tais sintomas incluem-se ardência ao urinar, polaciúria e nictúria. A tuberculose do epidídimo manifesta-se, habitualmente, sob a forma de uma inchação indolor ou apenas levemente dolorosa. Um abscesso pode abrir-se espontaneamente através da parede escrotal.
B. Sinais – Geralmente, não há aumento nem dor no rim comprometido. Pode-se constatar a presença de epidídimo espessado, não doloroso, ou só discretamente doloroso. Muitas vezes, o canal deferente apresenta-se espessado e com aspecto de contas de colar. Uma fístula cronicamente aberta para o exterior através da pele escrotal é praticamente patognomônica de epididimite tuberculosa. Algumas vezes, a hidrocele acompanha a epididimite tuberculosa. À palpação, a próstata pode apresentar endurecimento, e até mesmo nodulação. A vesícula seminal pode apresentar-se dura e aumentada.
C. Aspectos laboratoriais – Um adequado exame de urina proporciona os mais importantes elementos para o diagnóstico da tuberculose geniturinária. Piúria persistente sem germes na cultura ou no esfregaço corado com azul de metileno significa tuberculose, até prova em contrário. Em pelo menos 60% dos casos, são positivas as preparações ácido-resistentes feitas com sedimento concentrado de uma amostra das 24 horas. As culturas para bacilo da tuberculose da urina são positivas numa elevada percentagem de casos de infecção tuberculosa. O Ht pode estar normal ou mostrar anemia na doença avançada. Em geral, a velocidade de hemossedimentação (VHS) está elevada. A função renal pode estar normal, a menos que haja lesão bilateral. É sempre fundamental, a prova da tuberculina.
D. Aspectos radiológicos – Uma singela de abdome (RX simples de abdome) pode mostrar aumento do rim ou apagamento do rim e do psoas devido a abscesso perinefrético. A calcificação punctiforme no parênquima renal pode ser causada por tuberculose. Em 10% dos casos, são encontrados cálculos renais. As calcificações do ureter são infrequentes. As alterações típicas em urografias excretoras são: um aspecto corroído dos cálices ulcerados atingidos; obliteração de um ou mais cálices; dilatação dos cálices por estenose ureteral causada por fibrose; cavidades com abscesso, os quais se conectam com os cálices; estreitamentos ureterais, simples ou múltiplos.
E. Exame instrumental – Indica-se minucioso estudo cistoscópico, mesmo quando o germe causador da infecção foi encontrado na urina e as urografias excretoras mostraram a lesão renal típica. A cistoscopia pode revelar os típicos tubérculos ou úlceras da tuberculose. Se necessário, pode-se fazer biópsia. O próprio cistograma pode revelar refluxo ureteral.
Diagnóstico Diferencial – A cistite e pielonefrite bacterianas podem assemelhar-se perfeitamente à tuberculose, sobretudo porque 15 a 20% dos casos de tuberculose são secundariamente invadidos por germes piogênicos.
Tratamento – A tuberculose deve ser tratada como uma doença generalizada. Mesmo quando se consegue demonstrá-la somente no trato urogenital, deve-se supor que existe atividade em outras partes do organismo. O tratamento é basicamente clínico. A excisão cirúrgica de um órgão infectado pode constituir medida auxiliar do tratamento geral. Existem vários esquemas para tratamento clínico: (1) Ciclosserina, ácido para-aminossalicílico (PAS) e isoniazida (INH); (2) Ciclosserina, etambutol e isoniazida; (3) Rifampicina, etambutol e isoniazida, que se mantém durante 2 anos. PROCURE O ESQUEMA ATUAL DA OMS (combinação de drogas e dosagem)! Nefrectomia é raramente utilizado, mas pode ser necessário, se após 3 meses de tratamento as culturas ainda são positivas e comprometimento visível do rim afetado.
Prognóstico – Varia com a extensão da doença e com os órgãos afetados, mas o índice geral de controle da doença é de 98% aos 5 anos. Deve-se proceder ao exame da urina cada 6 meses, durante 5 anos. A recaída indica a necessidade de recomeçar o tratamento. O que mais exige intervenção cirúrgica são as estenoses ureterais. Nefrectomia não é indicada quando há comprometimento bilateral dos rins.