PEDRO: Continuação (Outras Doenças Cirúrgicas do Pâncreas)

Outras Doenças Cirúrgicas do Pâncreas
As doenças do pâncreas mais frequentes são a pancreatite aguda, pancreatite crônica, pseudocisto pancreático, câncer de pâncreas, insuficiência pancreática exócrina (má absorção, esteatorréia), endócrina (diabetes) e anormalidades congênitas.
Pancreatite Aguda – Episódio agudo súbito de inflamação do pâncreas (edematosa, necrohemorrágica, necrotizante) de diferentes graus de gravidade. A causa principal é a obstrução do ducto comum ou da ampola de Vater por um cálculo biliar. Tende a ser recidivante se a colelitíase não for operada. Raramente, evolui para pancreatite crônica. São as principais causas de pancreatite aguda:
1. Litíase biliar;
2. Alcoolismo;
3. Drogas como: azatioprina, corticoides, estrógenos, furosemida, sulfa, tetraciclina, etc.);
4. Iatrogênica como: cirurgia do pâncreas, do estômago, etc.;
5. Viral (caxumba, rubéola, Epstein Barr, hepatite A e B, Influenza A e B, sarampo, etc.);
6. Predisposição genética ou familiar;
7. Alimentação copiosa e rica em gorduras;
8. Fibrose cística;
9. Ascaris penetrando a ampola de Vater;
10. Acidente escorpiônico;
11. Trauma abdominal;
12. Hipercalcemia (hiperparatireoidismo);
13. Aumento sérico de colesterol e triglicerídeos;
14. Idiopática.
Pancreatite crônica – Inflamação crônica do pâncreas que causa deformações estruturais progressivas, contínuas, mutilantes, irreversíveis e incuráveis. Cursa com dor de intensidade variável e leva a disfunção do órgão. Existem, também, exacerbações agudas da doença crônica. É uma doença rara e em 90% dos casos é relacionada ao alcoolismo.
Quando suspeitar (AGUDA) –
Aparecimento súbito de dor abdominal intensa periumbilical ou em faixa profunda, frequentemente irradiando para o dorso e acompanhada por náuseas e vômitos, febre baixa ou ausente. Pode ocorrer choque hipovolêmico, por desidratação, nas pancreatites necrohemorrágica e necrótica.
Quando suspeitar (Crônica) –
Crises recorrentes de dor, dor epigástrica ou em faixa irradiando para os flancos e região dorsal. Outro sintoma marcante é o emagrecimento (anorexia, má absorção = esteatorreia e diabetes).
Do Exame Físico –
Além da dor (região epigástrica e hipocôndrio esquerdo com irradiação para o dorso = dor em barra) – fácies de sofrimento, emagrecimento, abdome globoso, desnutrição, desidratação, anemia, icterícia, massa epigástrica, ascite, edema dos MMIIs, hepatomegalia e esplenomegalia.
COMO CONFIRMAR –
Após o exame clínico inicial, a pancreatite precisa ser confirmada por exames de Imagem e Laboratoriais.
1. Radiografia simples de abdome (Singela de abdome) – Deve ser feita AP (Antero-posterior) e oblíquas, cerca de 15 graus para cada lado para evitar superposição da imagem da coluna. É comum, calcificações, na pancreatite crônica. É comum nos casos agudos, alça intestinal sentinela (jejuno ou duodeno ou cólon transverso dilatados);
2. Ultra-sonografia abdominal – Na pancreatite aguda, aumento difuso e hipoecóico com áreas de edema. Pode ser visualizado, litíase biliar associada. Na pancreatite crônica, aumento e deformidades do pâncreas, calcificações, líquido peripancreático, pseudocistos e cistos, colelitíase, dilatação das vias biliares, derrames cavitários e complicações como hematomas, abscessos e fístulas;
3. Tomografia computadorizada com contraste – É o exame mais sensível e específico para estudo do pâncreas. Na aguda, aumento do volume, coleções líquidas intra e peripancreáticas, extensão da inflamação para regiões adjacentes e retroperitônio, derrame peritoneal, áreas de necrose, pseudocistos, abscessos, comprometimento de órgãos adjacentes. Na crônica, pode mostrar a dilatação do Wirsung que é um parâmetro importante para definição da conduta cirúrgica, assim como calcificações, pseudocistos, compressões, fístulas, etc.;
4. Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) – Não está indicada como rotina ou como exame inicial devido ao risco de colangite e pancreatite aguda;
5. RMN – Eficiência similar à tomografia.
LABORATÓRIO –
1. Amilase sérica – Na pancreatite aguda começa a elevar com 2 horas, pico em 12 horas e volta ao normal em 2 a 7 dias. Chega a mais de 1000UI/dl em 80% dos casos, mas os níveis não se relacionam com a gravidade. Nos casos muito graves, os níveis podem ser baixos. A hiperamilasemia pode ocorrer também em doenças das glândulas salivares, cirrose, insuficiência renal, colecistite gangrenosa, obstrução intestinal, infarto mesentérico, úlcera perfurada, cetoacidose diabética, câncer de pulmão, doenças do ovário e pancreatite crônica – apesar de aumentos menores em relação à pancreatite aguda;
2. Amilase urinária – Geralmente, acima de 5000UI/24hs na pancreatite aguda;
3. Lipase sérica – Mais específica que a amilase. Volta ao normal mais tardiamente (8 a 14 dias);
4. Tripsina – Mais específico na pancreatite crônica;
5. Amilase e lípase em líquido de derrames cavitários – Níveis aumentados dessas enzimas no líquido ascítico, pleural ou pericárdico apontam para a origem pancreática do derrame;
6. Bilirrubinas, fosfatase alcalina e Gama-GT – principalmente nas colestases da pancreatite crônica;
7. Proteína C reativa e desidrogenase lática – Principalmente na pancreatite necro-hemorrágica;
8. Dosagem de gordura fecal (esteatorreia).
Tratamento Clínico da Pancreatite Aguda –
Na pancreatite aguda e nas exacerbações agudas da pancreatite crônica.
1. Nada por via oral, sonda gástrica aberta – Nada por via oral enquanto houver vômitos;
2. Reposição de volume – A perda de líquido para terceiro espaço, sobretudo retroperitônio, causa hipovolemia intensa e exige ressuscitação volumétrica rápida para restaurar ou evitar a disfunção cardíaca e renal. 2000 a 3000ml nas primeiras duas horas com soro fisiológico ou Ringer lactato. Em caso de choque, 500ml em 10 minutos;
3. Oxigenioterapia e suporte ventilatório;
4. Antibióticos;
5. Analgesia;
6. Correção de distúrbios eletrolíticos – principalmente, hipocalcemia e hipomagnesemia.
Tratamento Cirúrgico da Pancreatite Aguda –
A cirurgia é contra-indicada na pancreatite aguda leve ou na necro-hemorrágica não complicada. As indicações (excepcionais) de tratamento cirúrgico na pancreatite aguda grave, são:
1. Dor intensa com sinais de peritonite;
2. Pancreatites necrotizantes graves;
3. Complicações como abscessos ou ascite pancreática;
4. Concomitância de litíase biliar.
Tratamento Clínico da Pancreatite Crônica –
Parar de beber, dieta hipolipídica, analgesia nas crises dolorosas, e tratamento cirúrgico de pseudocistos (evitando complicações).
Boletim Operatório das Principais Cirurgias Pancreáticas –
1. Anestesia – Geral;
2. Posição do paciente – Decúbito dorsal;
3. Cuidados iniciais – Cateter nasogástrico passado logo após a indução anestésica e removido no fim da cirurgia;
4. Acessos – Transversa supra-umbilical; mediana supra-umbilical; ou subcostal bilateral;
5. Tempos cirúrgicos –
A. Fazer o inventário geral da cavidade abdominal procurando outras doenças associadas;
B. Localizar o pseudocisto e verificar se existe alguma parte do estômago ou duodeno aderido a ele;
C. Abrir o cisto na extensão de toda a aderência à víscera, junto a ela. Quanto maior a abertura do cisto, melhor o resultado da drenagem. Não explorar o conteúdo do cisto nem romper as traves que o atravessam pelo risco de hemorragia;
D. Aspirar o conteúdo líquido de dentro do cisto e enviar para exame bacteriológico; e retirar um pequeno segmento da borda do cisto e enviar para exame anatomopatológico;
E. Abrir a víscera que estiver aderida ao cisto, geralmente o duodeno para os cistos de cabeça pancreática e a parede posterior do estômago para os cistos de corpo pancreático;
F. Se o pseudocisto não estiver aderido ao duodeno ou estômago, abrir o mesocólon transverso sobre a parede do cisto e suturá-lo sobre o cisto para evitar a herniação de alguma estrutura inframesocólica para o andar superior do abdome deixando-se a maior parte possível de cisto na parte inframesocólica;
G. Completada a anastomose entre o cisto e o jejuno pode se encerrar a operação;
H. Revisar a cavidade abdominal e a hemostasia;
I. Fechar a parede abdominal por planos.
Se houver interesse devo abordar estes temas, também:
1. Cirurgias: pancreatojejunostomia; ressecção caudal do pâncreas; operação de Whiple;
2. pós-operatório e complicações.