Retirada da Vesícula Biliar (Colecistectomia Aberta)

Colecistectomia aberta (não laparoscópica) = retirada da vesícula biliar
A vesícula biliar, histologicamente, é uma cavidade oca constituída (da luz para a periferia) de epitélio cilíndrico simples que repousa num tecido conjuntivo frouxo (TCF) hipervascular, uma musculatura lisa e uma adventícia (quando da proximidade do fígado) ou uma serosa (parte livre na cavidade abdominal).

Boletim Operatório –

Anestesia – Geral;

Posição do paciente – decúbito dorsal;

Cuidados Iniciais – Cateterização nasogástrica (sonda nasogástrica) mantida apenas durante o ato cirúrgico, para esvaziar o estômago e facilitar o acesso à vesícula. Cateterização vesical (bexiga) para controle da diurese.

Tempos cirúrgicos principais –
1. Fazer uma incisão de 1 a 2cm na linha hemiclavicular, cerca de 2 dedos abaixo do rebordo costal;
2. Seccionar transversalmente a aponeurose do oblíquo externo, divulsionar os músculos da parede abdominal e abrir o peritônio;
3. Usando afastadores de Farabeuf, separar as bordas da ferida e localizar o fundo da vesícula;
4. Pinçar o fundo da vesícula e tracioná-lo para fora da cavidade abdominal;
5. Com tesoura e eletrocautério (fazendo hemostasia), desperitonizar a face hepática da vesícula, o que permite exteriorizá-la progressivamente;
6. Com o fundo da vesícula biliar fora da cavidade abdominal e protegendo as bordas da ferida cirúrgica, quando houver cálculos maiores ou múltiplos, a vesícula exteriorizada pode ser aberta para remover todos os cálculos com auxílio de pinça e aspirador;
7. Continuar a desperitonização até identificar os ligamentos colecistocólico e colecistoduodenal (amarelados) que deverão ser seccionados junto à vesícula. Identificar a artéria cística, exposta por tração da vesícula, na sua parte medial, e seccioná-la entre ligadura com fio inabsorvível 3.0. Identificar o ducto cístico e a sua entrada no colédoco;
8. Seccionar o ducto cístico entre ligaduras duplas (rente à vesícula para evitar ligadura ou lesão acidental do colédoco) usando fio inabsorvível 3.0;
9. Remover a vesícula, conferir a hemostasia (evitar sangramentos), e fechar a parede abdominal por planos anatômicos/histológicos.

Bom dia, professora. No caso da vesícula extremamente inflamada e que estourou durante o ato cirúrgico, deve-se aspirar o líquido extraviado ou ele não é tão danoso para o organismo e pode ser deixado lá para que o próprio corpo faça a drenagem?

Também gostaria de ressaltar que a área cirúrgica é muito interessante. Gostaria de pedir, por favor, para a senhora postar mais informações sobre procedimentos cirúrgicos, como algo ligado à hepatologia. Desde já, muito obrigada.

A colescistectomia é geralmente indicada em casos de litíase biliar e suas complicações (colecistite aguda, coledocolitíase, colangite , pancreatite aguda biliar), bem como em casos de câncer da vesícula biliar. Existem métodos modernos e seguros que são muito realizados e eficazes nesse tipo de cirurgia, unindo técnica e tecnologia em tipos cirúrgicos, como na laparotomia, minilaparotomia e até videolaparoscopia, o padrão ouro atual da retirada de vesícula. Dessa forma, a colescistectomia aberta, embora seja um procedimento muito útil e necessário em casos extremos -quando há complicações maiores na labaroscopia- ou em casos de difícil acesso por via labaroscópica(por volta de 2 a 3% dos casos), é uma cirurgia que, em geral, perde em eficiência, nível de invasão, propensão à infecção, tempo de cirurgia, recuperação pós operatória e resultados estéticos, quando comparada ao padrão ouro já citado. Um artigo interessante sobre a colescistectomia, é http://revista.fmrp.usp.br/2008/VOL41N4/SIMP_3colecistectomia.pdf . Ele aborda acerca dos procedimentos tecnológicos, mas é crucial notar que a colescistectomia aberta é ainda essencial em casos específicos, como explicado acima.

Assim como Isabela, fiquei interessada no caminho para a escolha do melhor procedimento e em até que ponto os métodos mais modernos possuem valor de destaque quando comparado aos tradicionais. Como a mesma já esclareceu tal dúvida, trago uma síntese básica (que encontrei enquanto procurava sobre as diferenças) mas que achei interessante para ser apresentada aos pacientes sujeitos a cirurgia laparoscópica, por ter linguagem fácil e esclarecedora sobre a cirurgia. Segue o link:
http://www.danburyhospital.org/~/media/Files/Patient%20Education/patiented-portuguese/pdf_SurgeryBrazPort/LaparoscopicCholecystectomy_BrazPort.ashx

Como as meninas, Gabriela e Isabela, trouxeram um pouco sobre a diferença entre os dois métodos da realização da cirurgia, trouxe dois vídeos: um da colecistectomia laparoscópica e um da colecistectomia aberta ou "convencional". É interessante pois dá para notar a diferença de invasão das cirurgias. Contudo, como o artigo que Isabela trouxe diz: "A maior desvantagem da colecistectomia via laparoscópica é a incidência mais elevada de lesão traumática da via biliar: de 0,2 a 0,4% em comparação a 0,1% no tratamento por laparotomia".
Seguem os links:
https://www.youtube.com/watch?v=6-VooQa7pSY (Colecistectomia convencional)
https://www.youtube.com/watch?v=Jwh16CHU2fc (Colecistectomia por Laparoscopia)

Boa noite, pessoal! Observando todos os tópicos postados, acho válido analisarmos também, por meio de uma imagem interativa, uma lâmina histologia referente à vesícula biliar, podendo tornar esse nosso estudo mais completo e produtivo. Para isso, recomendo aos amigos que acessem o site postado e, utilizando de suas ferramentas (como o passar do mouse sobre o nome das camadas constituintes da glândula, que está na direta da tela, para melhor observar essas estratificações) e ler também os as secções ARTIGO e RESUMO, em que a histologia, não só dá vesícula biliar, mas também dos demais constituintes do Sistema Digestório, para a maior compreensão da fisiologia desse sistema e suas patologias. Na minha opinião, o site apresenta configuração didática e moderna. Bons estudos!!!
http://www.wesapiens.org/pt/class/3165003/file/13/full_screen_media/0/Estrutura+geral+da+ves%C3%ADcula+biliar

Boa noite!
Primeiramente gostaria de dizer que consegui aprender muito a respeito da colecistectomia com essa postagem, principalmente, por conta da quantidade de informações aqui postadas por minhas colegas. Fiquei curiosa para saber o grupo que é mais atingido por Colelitíase e descobri que : "Os cálculos biliares atingem de 10 a 20% das pessoas de países desenvolvidos, com maior incidência a partir dos 40 anos de idade, cerca de 50% das pessoas com mais de 70 anos de idade tem ou já tiveram o problema sendo que as mulheres desenvolvem mais litíase biliar do que os homens, talvez, por elas, durante uma faixa etária (durante a menopausa) e/ou ao longo de sua vida, sofrem conseqüências mais severas, por distúrbios hormonais, como problemas de hipercolesterolemia, um dos fatores predisponentes mais importantes para o desenvolvimento desta calculose."
Fonte: http://patologicamentefalandobythiagorcampos.blogspot.com.br/2010/04/colelitiasecolecistite-e.html
Além disso, " A colelitíase é comum em pacientes acima do peso, sendo a obesidade considerada o principal fator de risco para a formação de cálculos biliares."
Fonte: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-42302006000600024&script=sci_arttext

E como estamos no módulo de digestório vi em minha pesquisa que há uma certa preponderância desse acometimento em pessoas obesas que passaram por gastroplastia. Seguem dois artigos a respeito:
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-42302006000600024&script=sci_arttext
http://repositorio.pucrs.br/dspace/handle/10923/6812

Professora, pesquisando sobre colescistectomia e a sua indicação para o tratamento de litíase biliar, vi que há uma maior incidência dessa patologia em pacientes idosos e um aumento discreto na incidência em obesos e diabéticos. Os autores consideram como principal fator de risco a idade, sendo a obesidade e diabetes mellitus 2 fatores complicadores. Entendi que o envelhecimento implicaria em defeitos metabólicos e da secreção de lipídeos biliares, que seria complicado na DM2 e na obesidade devido ao desbalanço bioquímico (hipercolesterolemia). Porém, fiquei com uma dúvida: no caso de um paciente jovem, diabético e obeso, ele não possuiria fatores "determinantes" para a litíase também não (comparativamente com o idoso)? Por que/quais fatores explicariam a idade ser mais importante do que a DM2 e obesidade, já que pacientes diabéticos/obesos possuem alterações metabólicas, alta síntese de colesterol e que grande parte dos cálculos biliares são formados por esse componente?
http://revista.fmrp.usp.br/2008/VOL41N4/SIMP_3colecistectomia.pdf

A fístula biliar é uma das principais complicações após as cirurgias hepatobiliares, apresentando aumento na incidência após o advento da colecistectomia laparoscópica e o transplante hepático. A incidência pode variar de 0,8 a 12% de acordo com a cirurgia. A fístula pode se originar na anastomose bilio-entérica, do coto ducto cístico,ductos biliares acessórios e do ducto de Luschka. As fístula originárias do ducto cístico ocorrem pela clipagem deficiente, queda do clipe e necrose do ducto, relacionada à injúria térmica. Os cálculos biliares no ducto colédoco podem aumentar a pressão intraluminal e,  consequentemente, promover a fístula biliar. Apesar da fístula biliar poder ser diagnosticada no intraoperatório, na maioria dos casos é suspeita no pós-operatório. O quadro clínico consiste em dor abdominal,icterícia leve e febre.

http://www.sbmd.org.br/Artigos_GED_2010/Edicao_1/Papel%20da%20Endoscopia.pdf

kaliana Nascimento
O rompimento leva a um abdome agudo podendo evoluir para peritonite.
Nesses casos a drenagem é fundamental, lembrando que o cavidade abdominal é asséptica e, portanto,
o risco de septicemia é muito grande.
Vou em breve, lhe enviar este boletim cirúrgico de emergência.

kaliana.nascimento escreveu:

Bom dia, professora. No caso da vesícula extremamente inflamada e que estourou durante o ato cirúrgico, deve-se aspirar o líquido extraviado ou ele não é tão danoso para o organismo e pode ser deixado lá para que o próprio corpo faça  a drenagem?

Isabela Saraiva
As cirurgias laparoscópicas, em todos os atos cirúrgicos, é mais recente na Prática Médica, e exige
uma enorme competência e treinamento. Sem esses atributos, as complicações graves
são frequentes, principalmente complicações de hemostasia.

Isabela Saraiva escreveu:

A colescistectomia é geralmente indicada em casos  de litíase biliar e suas complicações (colecistite aguda, coledocolitíase, colangite , pancreatite aguda biliar), bem como em casos de câncer da vesícula biliar. Existem métodos modernos e seguros que são muito realizados e eficazes nesse tipo de cirurgia, unindo técnica e tecnologia em tipos cirúrgicos, como na laparotomia, minilaparotomia e até videolaparoscopia, o padrão ouro atual da retirada de vesícula. Dessa forma, a colescistectomia aberta, embora seja um procedimento muito útil e necessário em casos extremos -quando há complicações maiores na labaroscopia- ou em casos de difícil acesso por via labaroscópica(por volta de 2 a 3% dos casos), é uma cirurgia que, em geral, perde em eficiência, nível de invasão, propensão à infecção, tempo de cirurgia, recuperação pós operatória e resultados estéticos, quando comparada ao padrão ouro já citado. Um artigo interessante sobre a colescistectomia, é http://revista.fmrp.usp.br/2008/VOL41N4/SIMP_3colecistectomia.pdf . Ele aborda acerca dos procedimentos tecnológicos, mas é crucial notar que a colescistectomia aberta é ainda essencial em casos específicos, como explicado acima.

Maria Pricila Silva
Na Classificação de hiperlipemias há uma classificação de cinco grupos, entre aumento de
quilomicrons, colesterol (low density lipoprotein), triglicerídeos (very low density lipoprotein),
formas mistas.
Gostaria de lhe perguntar: Na menopausa há um decaimento sabido de estrógenos (E1, E2 e E3) e
progesterona. Qual relação entre esses hormônios esteroides decaídos, e as hiperlipemias?

Maria W. Pricila Silva escreveu:

Boa noite!
Primeiramente gostaria de dizer que consegui aprender muito a respeito da colecistectomia com essa postagem, principalmente, por conta da quantidade de informações aqui postadas por minhas colegas. Fiquei curiosa para saber o grupo que é mais atingido por Colelitíase e descobri que : "Os cálculos biliares atingem de 10 a 20% das pessoas de países desenvolvidos, com maior incidência a partir dos 40 anos de idade, cerca de 50% das pessoas com mais de 70 anos de idade tem ou já tiveram o problema sendo que as mulheres desenvolvem mais litíase biliar do que os homens, talvez, por elas, durante uma faixa etária (durante a menopausa) e/ou ao longo de sua vida, sofrem conseqüências mais severas, por distúrbios hormonais, como problemas de hipercolesterolemia, um dos fatores predisponentes mais importantes para o desenvolvimento desta calculose."
Fonte: http://patologicamentefalandobythiagorcampos.blogspot.com.br/2010/04/colelitiasecolecistite-e.html
Além disso, " A colelitíase é comum em pacientes acima do peso, sendo a obesidade considerada o principal fator de risco para a formação de cálculos biliares."
Fonte: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-42302006000600024&script=sci_arttext

E como estamos no módulo de digestório vi em minha pesquisa que há uma certa preponderância desse acometimento em pessoas obesas que passaram por gastroplastia. Seguem dois artigos a respeito:
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-42302006000600024&script=sci_arttext
http://repositorio.pucrs.br/dspace/handle/10923/6812

Thayane Cavalcanti
Eu não concordo com esta informação, por prática profissional.
Cada vez, aumenta mais, a incidência de colelitíase e colecistite entre jovens, principalmente nos
obesos e diabetes juvenil (DM1).

Thayane Cavalcanti escreveu:

Professora, pesquisando sobre colescistectomia e a sua indicação para o tratamento de litíase biliar, vi que há uma maior incidência dessa patologia em pacientes idosos e um aumento discreto na incidência em obesos e diabéticos. Os autores consideram como principal fator de risco  a idade, sendo a obesidade e diabetes mellitus 2 fatores complicadores. Entendi que o envelhecimento implicaria em defeitos metabólicos e da secreção de lipídeos biliares, que seria complicado na DM2 e na obesidade devido ao desbalanço bioquímico (hipercolesterolemia). Porém, fiquei com uma dúvida: no caso de um paciente jovem, diabético e obeso, ele não possuiria fatores "determinantes" para a litíase também não (comparativamente com o idoso)? Por que/quais fatores explicariam a idade ser mais importante do que a DM2 e obesidade, já que pacientes diabéticos/obesos possuem alterações metabólicas, alta síntese de colesterol e que grande parte dos cálculos biliares são formados por esse componente?
http://revista.fmrp.usp.br/2008/VOL41N4/SIMP_3colecistectomia.pdf

Professora,pesquisei a respeito de sua pergunta e não encontrei maiores detalhes sobre a relação entre a baixa de estrogênio e a hiperlipidemia embora tenha encontrado muitos estudos correlacionando a menopausa e doenças cardiovasculares, hipertensão e Síndrome metabólica.
Respondendo a questão : " As mulheres na pós-menopausa, além da tendência ao ganho de peso, também estão susceptíveis a apresentarem alterações no metabolismo lipídico, devido à privação estrogênica, que eleva os níveis de colesterol total, lipoproteínas e triglicerídeos. A correlação entre os níveis lipídicos e a idade, foram ao encontro daqueles observados em estudos onde se compararam mulheres na pré e pós-menopausa, sendo que a elevação dos níveis lipídicos, nestas últimas, independe da idade, ou seja, a menopausa, por si só, parece resultar no aumento do colesterol total e LDL-c"
http://www.scielo.br/pdf/abc/v84n4/a10v84n4.pdf

Baseada no meu comentário anterior percebi que existe forte relação entre a menopausa e a prevalência de Colelitíase com consequente necessidade do procedimento de Colecistectomia.

Por fim, como a senhora falou a respeito da Classificação de hiperlipemias, encontrei essa tabela:

Sim, Maria Pricila Silva
Mas, bioquimicamente falando, o que os estrógenos e progesterona promovem no carreamento desses
"lipídeos livres" pelas lipoproteínas sintetizadas/secretadas pelo fígado. Porque, mais lipídeos livres na
menopausa?

Maria W. Pricila Silva escreveu:

Professora,pesquisei a respeito de sua pergunta e não encontrei maiores detalhes sobre a relação entre a baixa de estrogênio e a hiperlipidemia embora tenha encontrado muitos estudos correlacionando a menopausa e doenças cardiovasculares, hipertensão e Síndrome metabólica.
Respondendo a questão : " As mulheres na pós-menopausa, além da tendência ao ganho de peso, também estão susceptíveis a apresentarem alterações no metabolismo lipídico, devido à privação estrogênica, que eleva os níveis de colesterol total, lipoproteínas e triglicerídeos. A correlação entre os níveis lipídicos e a idade, foram ao encontro daqueles observados em estudos onde se compararam mulheres na pré e pós-menopausa, sendo que a elevação dos níveis lipídicos, nestas últimas, independe da idade, ou seja, a menopausa, por si só, parece resultar no aumento do colesterol total e LDL-c"
http://www.scielo.br/pdf/abc/v84n4/a10v84n4.pdf

Baseada no meu comentário anterior percebi que existe forte relação entre a menopausa e a prevalência de Colelitíase com consequente necessidade do procedimento de Colecistectomia.

Por fim, como a senhora falou a respeito da Classificação de hiperlipemias, encontrei essa tabela:

Professora, primeiramente perdão por demorar a responder seu comentário, mas essa foi uma semana bem complicada!
Tenho procurado muito a relação bioquímica mas, provavelmente por minha incompetência, não tenho encontrado nada especificamente relacionado. Acredito que pelo fato de os hormônios estrógeno e progesterona serem bioquimicamente hormônios esteroides a baixa produção faça "sobrar" lipídeos livres, e pelo seu comentário, vejo que esses estão envolvidos também com o carreamento desses "lipídeos livres " em associação com as lipoproteínas produzidas pelo fígado.
Assim, gostaria de lhe pedir que me explicasse essa relação entre o aumento da concentração de lipídeos livres e a falta de estrógeno e progesterona visto que ainda não consegui entender propriamente essa relação.
Desde já, agradeço e me desculpo!

Boa noite, professora. A senhora poderia me enviar o material de cirurgia emergencial? grata.

Professora, muito legal e interessante essa associação clínica com cirurgia já que infelizmente não temos muito acesso muito enquanto. E esse pequeno debate acima foi muito esclarecedor e proveitoso.

E eu tenho uma dúvida: no caso da vesícula que já estourou, como fica a situação do líquido na cavidade abdominal? Ou seja, o paciente só teve acesso ao hospital depois da vesícula já ter estourado. O que acontece com o líquido na cavidade abdominal se permanecer um pouco mais de tempo lá do que se tivesse estourado durante a cirurgia, como Kaliana perguntou? Obrigada

A melhor teoria aceita, Maria Pricila, é que como os lipídeos não são mais incorporados na geração de hormônios femininos, pelo ovário com alíquotas determinadas de ovócitos,
eles se tornam livres. Você bem asseverou, desde já.

Maria W. Pricila Silva escreveu:

Professora, primeiramente perdão por demorar a responder seu comentário, mas essa foi uma semana bem complicada!
Tenho procurado muito a relação bioquímica mas, provavelmente por minha incompetência, não tenho encontrado nada especificamente relacionado. Acredito que pelo fato de os hormônios estrógeno e progesterona serem bioquimicamente hormônios esteroides a baixa produção faça "sobrar" lipídeos livres, e pelo seu comentário, vejo que esses estão envolvidos também com o carreamento desses "lipídeos livres " em associação com as lipoproteínas produzidas pelo fígado.
Assim,  gostaria de lhe pedir que me explicasse essa relação entre o aumento da concentração de lipídeos livres e a falta de estrógeno e progesterona visto que ainda não consegui entender propriamente essa relação.
Desde já, agradeço e me desculpo!