Álcool e Fígado
O papel do álcool como responsável por doenças hepáticas foi reconhecido já no século XVI por Vesálio. Dois fatores, a dose de álcool e a suscetibilidade individual, intervêm no determinismo das lesões hepáticas. A duração e a quantidade de álcool ingerido influem mais do que o tipo de bebida consumida. De forma surpreendente, por razões imputadas genéticas, um percentual importante de alcoólatras crônicos (60-70%) apresenta unicamente lesões leves, sem chegar à cirrose hepática. Isso demonstra diferentes graus na capacidade individual de metabolizar o álcool. A teoria de que a lesão alcoólica era determinada por déficit nutricional foi banida, mesmo que o déficit nutricional deva ser considerado hoje como coadjuvante. O álcool é absorvido facilmente pelo tubo digestivo. Metaboliza-se em 90-98% no fígado, sendo eliminada a fração restante por outras vias, particularmente o aparelho respiratório e o rim. No fígado, o álcool oxida-se a aldeído acético mediante uma enzima, a álcool-desidrogenase, e logo à acetil coenzima A mediante a aldeído-acético-desidrogenase. Nesse processo de oxidação, o H+ liberado é captado por um receptor de íons hidrogênio da fração solúvel do citoplasma celular, o DPN que se reduz a DPNH. O excesso de DPNH e o aumento da relação DPNH/DPN inibem a eficácia do ciclo do ácido cítrico no interior da fração mitocondrial da célula, o que determina uma diminuição da oxidação dos ácidos graxos. Existe, além disso, um sistema acessório do metabolismo do álcool, o MEOS (sistema oxidante microssomal do etanol) localizado no REL que intervém também no metabolismo de certos fármacos. A diminuição da oxidação dos ácidos graxos determina a acumulação destes no interior da célula hepática. Por um mecanismo não determinado, completamente, os ácidos graxos sofrem uma esterificação a triglicerídeos, os quais são os lipídeos que se acumulam em excesso no fígado do alcoólatra. Várias patologias hepáticas podem ocorrer no alcoolismo, como cirrose hepática, hepatite alcoólica aguda, esteatose hepática alcoólica, hemocromatose, cirroses biliares, etc. Numerosos estudos permitem relacionar com segurança o alcoolismo crônico com o aparecimento de cirrose hepática. A primeira descrição da cirrose hepática foi realizada por Erisistrato de Alexandria no ano 300 a.C. (“um fígado duro e pétreo). A utilização do termo “cirrose” foi estabelecida pela primeira vez por Laennec, deriva do grego Kirros que significa amarelo (pela cor pardo-amarelada dos nódulos de regeneração). A cirrose é uma doença crônica e difusa do fígado cujo diagnóstico de certeza baseia-se na histopatologia após biópsia hepática. Sua existência é suspeitada pela clínica médica. Há 3 tipos de lesão histológica: Necrose (que vai desde lesões degenerativas até necrose celular); Fibrose (tecido conjuntivo cicatricial); e nódulos de regeneração (tecido hepático rodeado de tecido fibroso que altera sua vascularização e que são característicos no diagnóstico de cirrose hepática através do anatomo-patológico pós biópsia). A cirrose hepática pode ter origem (=etiologia) desconhecida, e nem toda cirrose hepática tem etiologia por alcoolismo. A cirrose hepática pode ser classificada em 2 grupos: portal (septal ou micronodular) menos frequente nos alcoólatras; e multilobar (macronodular) frequentemente por álcool e hepatite viral. A cirrose macronodular apresenta grandes nódulos de regeneração que afloram na superfície hepática, dando ao fígado um aspecto macroscópico totalmente irregular. A cirrose pode ser devida, como falamos, a várias patologias. A hepatite A (viral) raramente evolui para cirrose, a hepatite B mais frequentemente. O álcool é um tóxico hepático direto e calcula-se que 10% dos alcoólatras apresentem cirrose hepática. A hepatite crônica agressiva sempre evolui para cirrose hepática. A Doença de Wilson (depósito irregular de cobre no interior dos hepatócitos) cursa com cirrose macronodular. A hemocromatose (depósito irregular de ferro) cursa com cirrose macronodular. A cirrose biliar primitiva (com fibrose dos condutos biliares migra para os lóbulos com evolução micronodular). Na anatomia patológica, os fígados alcoólicos (gordurosos) costumam pesar de 4 a 6 Kg, porém à medida que a cirrose progride menor capacidade de regeneração existe, e, então, há uma redução no tamanho do fígado com a progressão da patologia. Na necropsia, encontram-se inclusive fígados atróficos (atrofiados). A superfície sempre irregular com nódulos. Microscopicamente, a necrose pode ser muito extensa com focos inflamatórios (infiltrado portal e lobular com linfócitos, monócitos, polimorfonucleares e fibroblastos). Os espaços porta parecem muito alargados devido à fibrose, ao infiltrado inflamatório e ao edema intersticial. Dá para sentir facilmente aqui a dificuldade obstrutiva que se depara o sangue provindo das mesentéricas e esplênica para desembocar na porta. Começa a existir um extravasamento de plasma através de suas colaterais (para vencer o obstáculo) com consequente presença de líquido na cavidade abdominal chamado ascite (ou vulgarmente barriga d´água). Essas colaterais também ocorrem no esôfago com tendência a sangramento digestivo (varizes esofagianas). Tudo pela ocorrência de Hipertensão Portal. Os nódulos de regeneração são tão intensos que costumam impedir a visualização da veia centrolobular, centrada em cada lóbulo hepático. Clinicamente, há uma forma compensada da doença e uma forma descompensada. A faixa etária frequente da doença é entre 40 – 70 anos. Na Cirrose hepática compensada é frequente não causar nenhuma queixa subjetiva (cirrose latente). Aqui mora o perigo, pode ser descoberta em outra cirurgia ou em achado de necropsia. Em outros casos, apresenta flatulência e digestões pesadas, o que pode indicar também uma gastrite concomitante. Não é infrequente em alcoólatras, úlceras perfurantes (rompimento até a serosa, inclusa). Pode existir uma hepatomegalia dura indolor (=aumento do fígado) com ou sem esplenomegalia (=aumento do baço) que aumentam progressivamente. Pode ser visualizado ou não angiomas cutâneos (lembrar dos fatores de coagulação que são produzidos pelo fígado), assim como epistaxe (sangramento de origem nasal) e gengivorragia. Na dosagem sanguínea pode ocorrer ou não, na forma compensada, um leve aumento de gamaglobulinas (=imunoglobulinas = anticorpos), transaminases (enzimas intracelulares, que após necrose celular caem nos capilares e finalmente na corrente sanguínea), e urobilinogênio urinário. A cirrose hepática descompensada aparece com ascite, encefalopatia hepática e hemorragia digestiva, entre outras expressões clínicas. Estado geral alterado, com astenia, anorexia (=falta de apetite), indigestão e epigastralgias (=dores do epigástrio). Grande meteorismo (=gases) e distensão abdominal que precede a ascite. Febre pela necrose hepática e/ou co-infecção. Perda de libido e falta de ereção. Amenorréia (=sem menstruação) precoce e esterilidade. Icterícia (que pode ser devido à falta de conjugação da bilirrubina indireta em direta ou por obstrução dos ductos biliares = bilirrubina direta). Hipertensão portal cuja expressão clínica dessa circulação colateral aparece na região periumbilical e flancos. Ascite. Insuficiência hepatocelular. A encefalopatia hepática se expressa em transtornos neuropsiquiátricos, flapping tremor e coma. Fenômenos hemorrágicos. Úlcera gastroduodenal. Hiperglicemia (=aumento de glicose na corrente sanguínea. Incapacidade de estoque). Câncer de fígado (18%). De forma geral no laboratório: Aumento de bilirrubinas, aumento de transaminases, aumento de fosfatases alcalinas, hipoalbuminemia (aqui é oportuno pensar, se a albumina é responsável pela pressão oncótica, que mantém o sangue circulante dentro do vaso sob pressão, sua diminuição agrava ainda mais o extravasamento intersticial, mais edema, mais ascite. Lembrando, que a albumina é sintetizada pelo fígado), elevação das gamaglobulinas, aumento de INR, aumento de VHS (velocidade de hemossedimentação, devido ao aumento de Acs), anemia, plaquetopenia e leucopenia (quando da ausência de infecção). Os cirróticos alcoólicos respondem melhor que as cirroses pós-hepatites. A icterícia, encefalopatia e ascite são sinais sombrios da doença (=prognóstico). A Histologia é muito útil para estabelecer um critério evolutivo. Deve ser evitado nesses pacientes o uso de aspirina, barbitúricos ou tranquilizantes pelo risco de hemorragias digestivas com aspirina e pelo risco de encefalopatia hepática, pelos segundos. Nos transtornos de coagulação, vitamina K. A administração de corticosteroides não melhora a evolução. Falaremos mais de tratamento, oportunamente. Voltarei para tratar de esteatose hepática, que vem aumentando sua ocorrência diagnóstica nesta última década.
Assunto: Álcool e Fígado 
Ter Jul 30, 2013 11:58 pm