Diálise (Hemodiálise e Diálise Peritoneal)

DIÁLISE (Hemodiálise e Diálise Peritoneal)
Os métodos dialíticos corrigem “temporariamente” os distúrbios homeostáticos decorrentes das lesões renais, de modo a permitir a sobrevida do paciente até que se reconstitua o parênquima renal. O rim normal não deixa de constituir um dialisador natural, que ajusta a composição do meio interno através do epitélio tubular. O epitélio tubular atua como membrana semipermeável, interpondo-se entre a solução dialisadora (filtrado glomerular) e o plasma que circula no interstício peritubular. Trata-se de operação de vital importância biológica, apoiada num simples dispositivo(?) de intercâmbio osmótico entre duas soluções separadas por membrana semipermeável. No caso do epitélio tubular o fenômeno torna-se mais complexo em virtude dos mecanismos de transporte ativo atuando em ambos os sentidos. A superfície da membrana natural atinge cerca de 40.000 a 50.000 cm2 e em suas faces circulam por dia mais ou menos 180 litros de filtrado e 860 litros de plasma. O rim evita desperdícios, devolve 99% desse volume ao meio interno (pela reabsorção tubular) e excreta as escórias sob a forma de produto mais concentrado, ou seja, 800 a 2000ml de urina nas 24 horas. Estes dados sugerem, por si mesmos, as dificuldades encontradas na “tentativa (diálise)” de substituir por meios artificiais o desempenho renal natural. Em princípio, necessita-se de uma membrana semipermeável que permita o intercâmbio de fluidos e partículas, acrescida de certos atributos: resistência a pressões mecânicas, impermeabilidade a proteínas e agentes bacterianos, inocuidade no contato com o sangue do paciente, facilidade para assepsia, grande superfície, ausência de conexões vulneráveis. A hemodiálise (rim artificial) é mais complexa que a diálise peritoneal. Requer equipamento especial, pessoal bem formado e implica em custo operacional superior, em compensação oferece melhor rendimento. É uma depuração extracorpórea onde o sangue do paciente circula pelo dialisador a fim de que se processem as trocas osmóticas através de uma membrana de celofane ou similar, como cuprofane. O fluxo sanguíneo obtido na hemodiálise é em torno de 150 a 300ml/minuto (1200ml/minuto no rim natural); a solução dialisadora circula no ritmo de 500 a 600ml/minuto, enquanto a superfície de contato sangue/solução oscila entre 9000 e 19000 cm2 (40.000 a 50.000 cm2 no epitélio tubular natural), dependendo do modelo de dialisador. Interessante, que os dialisadores modernos são os que têm menor superfície de troca mas propiciam eficácia graças a dispositivos de ultrafiltração. A unidade dialisadora é montada nesta seqüência: uma placa de polipropileno; duas folhas de celofane; uma segunda placa; mais duas de celofane e, finalmente, a terceira e última placa de polipropileno. O sangue do doente é canulizado percorrendo o interstício entre 2 folhas de celofane. Entre as placas de polipropileno circula a solução dialisadora propulsionada por bomba elétrica. A canulização do sangue do paciente é sangue arterial, geralmente braquial, e retorna ao organismo por cânula venosa. Acrescente-se que a operação requer heparinização (no ritmo de 3000U/h), exceto em pacientes com problemas hemorrágicos. Sistema de monitorização, que permite eficiente controle da pressão sanguínea, fluxo da solução, gradiente de concentração, temperatura, osmolalidade da solução e integridade da membrana (uma fotocélula acusa rompimento antes que a solução ganhe a coloração da hemoglobina). Das complicações, pode ocorrer hemorragia (pela heparinização), embolia gasosa (por penetração de ar no sistema), leucopenia (por fixação de leucócitos na superfície da membrana semipermeável), síndrome de desequilíbrio (traduzida por hipertensão craniana que origina-se pela remoção excessivamente rápida de solutos do espaço extracelular, com entrada de água nas células, especialmente do sistema nervoso central, e, assim, esta expansão do fluido intracelular leva a excitabilidade neuromuscular de natureza convulsiva), hipoglicemia (por estimulação da secreção de insulina quando se utiliza fluidos com elevado teor glicídico), síndrome hiperosmolar (por abuso de soluções hipertônicas. O quadro causa desidratação intracelular e pode terminar em coma). A hemodiálise produz seus efeitos em menor prazo que a diálise peritoneal. Os resultados benéficos obtidos com 24 horas de peritoneal, é obtido com a hemodiálise em 4 a 6 horas. Na IRA visa protelar o estado toxêmico resultante do acúmulo de escórias de modo a permitir que o paciente transponha a fase oligúrica. Considerando a gravidade da IRA, há indicação para diálise precoce e sistemática em 100% dos pacientes. Os índices de alarme são: deterioração do estado geral, níveis de ureia sérica (dosada no sangue) acima de 300mg%, potassemia acima de 6,0mEq/L, bicarbonato plasmático inferior a 10mEq/L. A Diálise peritoneal aproveita como membrana dialisadora a serosa peritoneal, com superfície de aprox. 22.000 cm2 e servida por apreciável irrigação sanguínea. A solução dialisadora é introduzida na cavidade abdominal através de um cateter semi-rígido permanecendo durante 40 a 60 minutos de modo a permitir intercâmbio de líquido e partículas com o sangue que desejamos depurar. Mediante sucessiva repetição do ciclo (infusão/permanência/drenagem) logra-se banhar a membrana com volumes da ordem de 40, 60 ou mais litros de solução, num período total de 24, 36 horas ou mais. O mecanismo de trocas é puramente passivo, ou seja, o peritônio não oferece as vantagens inerentes aos túbulos renais (sistemas de transporte ativo, impermeabilidade seletiva a determinadas substâncias, etc.), porém life-saving em pacientes urêmicos.