Hemodiálise e Diálise Peritoneal

DIÁLISE (Hemodiálise e Diálise Peritoneal)
Os métodos dialíticos corrigem “temporariamente” os distúrbios homeostáticos decorrentes das lesões renais, de modo a permitir a sobrevida do paciente até que se reconstitua o parênquima renal. O rim normal não deixa de constituir um dialisador natural, que ajusta a composição do meio interno através do epitélio tubular. O epitélio tubular atua como membrana semipermeável, interpondo-se entre a solução dialisadora (filtrado glomerular) e o plasma que circula no interstício peritubular. Trata-se de operação de vital importância biológica, apoiada num dispositivo de intercâmbio osmótico entre duas soluções separadas por membrana semipermeável. No caso do epitélio tubular o fenômeno torna-se mais complexo em virtude dos mecanismos de transporte ativo atuando em ambos os sentidos. A superfície da membrana natural atinge cerca de 40.000 a 50.000 cm2 e em suas faces circulam por dia mais ou menos 180 litros de filtrado e 860 litros de plasma. O rim evita desperdícios, devolve 99% desse volume ao meio interno (pela reabsorção tubular) e excreta as escórias sob a forma de produto mais concentrado, ou seja, 800 a 2000ml de urina nas 24 horas. Estes dados sugerem, por si mesmos, as dificuldades encontradas na “tentativa (diálise)” de substituir por meios artificiais o desempenho renal natural. Em princípio, necessita-se de uma membrana semipermeável que permita o intercâmbio de fluidos e partículas, acrescida de certos atributos: resistência a pressões mecânicas, impermeabilidade a proteínas e agentes bacterianos, inocuidade no contato com o sangue do paciente, facilidade para assepsia, grande superfície, ausência de conexões vulneráveis. A hemodiálise (rim artificial) é mais complexa que a diálise peritoneal. Requer equipamento especial, pessoal adestrado e implica em custo operacional superior, em compensação oferece melhor rendimento. É uma depuração extracorpórea onde o sangue do paciente circula pelo dialisador a fim de que se processem as trocas osmóticas através de uma membrana de celofane ou similar, como cuprofane. O fluxo sanguíneo obtido na hemodiálise é em torno de 150 a 300ml/minuto (1200ml/minuto no rim natural); a solução dialisadora circula no ritmo de 500 a 600ml/minuto, enquanto a superfície de contato sangue/solução oscila entre 9000 e 19000 cm2 (40.000 a 50.000 cm2 no epitélio tubular natural), dependendo do modelo de dialisador. Interessante, que os dialisadores modernos são os que têm menor superfície de troca mas propiciam eficácia graças a dispositivos de ultrafiltração. A unidade dialisadora é montada nesta seqüência: uma placa de polipropileno; duas folhas de celofane; uma segunda placa; mais duas de celofane e, finalmente, a terceira e última placa de polipropileno. O sangue do doente é canulizado percorrendo o interstício entre 2 folhas de celofane. Entre as placas de polipropileno circula a solução dialisadora propulsionada por bomba elétrica. A canulização do sangue do paciente é sangue arterial, geralmente braquial, e retorna ao organismo por cânula venosa. Acrescente-se que a operação requer heparinização (no ritmo de 3000U/h), exceto em pacientes com problemas hemorrágicos. Sistema de monitorização, que permite eficiente controle da pressão sanguínea, fluxo da solução, gradiente de concentração, temperatura, osmolalidade da solução e integridade da membrana (uma fotocélula acusa rompimento antes que a solução ganhe a coloração da hemoglobina). Das complicações, pode ocorrer hemorragia (pela heparinização), embolia gasosa (por penetração de ar no sistema), leucopenia (por fixação de leucócitos na superfície da membrana semipermeável), síndrome de desequilíbrio (traduzida por hipertensão craniana que origina-se pela remoção excessivamente rápida de solutos do espaço extracelular, com entrada de água nas células, especialmente do sistema nervoso central, e, assim, esta expansão do fluido intracelular leva a excitabilidade neuromuscular de natureza convulsiva), hipoglicemia (por estimulação da secreção de insulina quando se utiliza fluidos com elevado teor glicídico), síndrome hiperosmolar (por abuso de soluções hipertônicas. O quadro causa desidratação intracelular e pode terminar em coma). A hemodiálise produz seus efeitos em menor prazo que a diálise peritoneal. Os resultados benéficos obtidos com 24 horas de peritoneal, é obtido com a hemodiálise em 4 a 6 horas. Na IRA visa protelar o estado toxêmico resultante do acúmulo de escórias de modo a permitir que o paciente transponha a fase oligúrica. Considerando a gravidade da IRA, há indicação para diálise precoce e sistemática em 100% dos pacientes. Os índices de alarme são: deterioração do estado geral, níveis de uréia sérica (dosada no sangue) acima de 300mg%, potassemia acima de 6,0mEq/L, bicarbonato plasmático inferior a 10mEq/L. A Diálise peritoneal aproveita como membrana dialisadora a serosa peritoneal, com superfície de aprox. 22.000 cm2 e servida por apreciável irrigação sanguínea. A solução dialisadora é introduzida na cavidade abdominal através de um cateter semi-rígido permanecendo durante 40 a 60 minutos de modo a permitir intercâmbio de líquido e partículas com o sangue que desejamos depurar. Mediante sucessiva repetição do ciclo (infusão/permanência/drenagem) logra-se banhar a membrana com volumes da ordem de 40, 60 ou mais litros de solução, num período total de 24, 36 horas ou mais. O mecanismo de trocas é puramente passivo, ou seja, o peritônio não oferece as vantagens inerentes aos túbulos renais (sistemas de transporte ativo, impermeabilidade seletiva a determinadas substâncias, etc.), porém life-saving em pacientes urêmicos.

Professora, porque no Brasil, por exemplo, a Hemodiálise é mais utilizada que a Diálise peritoneal?

Durante uma visita a área de nefrologia do HC, conversamos com a psicóloga responsável. Ela nos informou que o hospital fornece o aparelho e o equipamento de diálise peritoneal para o paciente realizar o tratamento em sua residência. Porém muitos não podem receber o equipamento porque as condições estruturais e sanitárias das suas casas não permitem. Então esse paciente tem que se dirigir diariamente ao hospital, ou então, partir para uma hemodiálise. Ela nos informou, também, que uns dos principais problemas da diálise peritoneal é a peritonite, a inflamação do peritônio.

“E o problema é que a doença renal crônica está virando uma epidemia, porque as suas duas principais causas, diabetes e pressão alta, são as doenças da vida moderna”, observa o nefrologista, que trabalha no setor de diálise do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). No Brasil, 90 mil pessoas fazem esse tratamento, que consome 10% do orçamento da saúde no país. E esse percentual tem aumentado 8% ao ano, de acordo com a Sociedade Brasileira de Nefrologia.

Com o passar do tempo, os níveis elevados de açúcar no sangue podem danificar os rins, reduzindo drasticamente a sua capacidade de filtragem. De que forma esse aumento nos níveis de açúcar do sangue vai danificar os rins?

Estive pesquisando sobre a influência do tratamento com hemodiálise na vida do paciente e encontrei um estudo realizado com pacientes da Unidade de Diálise da Unifesp - Fundação Oswaldo Ramos com o objetivo de analisar a qualidade de vida dos pacientes com diferentes tempos de hemodiálise. O artigo trouxe algumas discussões interessantes. Os avanços da tecnologia na área de diálise contribuíram substancialmente para o aumento da sobrevida dos pacientes renais crônicos. Entretanto, a permanência por tempo inderteminado em tratamento dialítico pode interferir na qualidade de vida dessa população11. Neste estudo, o tempo em programa de hemodiálise correlacionou-se negativamente com os aspectos emocionais, sugerindo que pacientes com maior tempo de IRC e de tratamento dialítico apresentam progressivo comprometimento das relações familiares e sociais. Por outro lado, aspectos emocionais correlacionou-se positivamente com anos de estudo, sugerindo que os pacientes com maior escolaridade podem possuir recursos intelectuais capazes de gerar melhor adaptação emocional às conseqüências da doença renal crônica e do tratamento.

Professora, visitei uma clínica de hemodiálise e tive a oportunidade de conversar com alguns profissionais sobre o assunto. Entre várias coisas que me chamaram a atenção, uma foi o rigoroso tratamento dietético ao qual os pacientes são submetidos, a nutricionista me informou que existem 4 focos de restrição: sal, proteína, líquido e potássio e nos explicou que o cozimento dos alimentos retira de 30% a 80% do potássio dos alimentos. Ela me informou também que o controle do ganho de peso inter dialítico( os pacientes são pesados a cada sessão para observar o volume de líquido retido, pois o volume excretado na urina + 500ml deve ser igual ao volume ingerido) é muito importante para que não haja a formação de edemas. Outro ponto que me chamou a atenção ao conversar com a psicóloga foi que os pacientes normalmente, mesmo os que têm um maior nível de instrução, após algum tempo e a melhora nos sintomas e nos exames laboratoriais ficam se indagando se esse tratamento é para sempre, acreditam que de algum jeito (normalmente por motivos religiosos) vão se curar e depois de um tempo acabam achando que a única "saída" é o transplante, mas esse tratamento nem sempre é possível ou disponível e mesmo que ocorra o paciente tem que continuar a tomar medicamentos e fazer um controle dietético.

Alguns artigos que pesquisei tratam da qualidade de vida dos pacientes renais que realizam hemodiálises, uma vez que estas pessoas, devido à doença, acabam tendo uma série de restrições alimentares, físicas, de atividades diárias, o que afeta seus aspectos psicológicos e emocionais, e estes artigos abordam o acompanhamento interdisciplinar, que envolve uma equipe de médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos, entre outros profissionais. Conforme li em "Efeitos da abordagem interdisciplinar na qualidade de vida e em parâmetros laboratoriais de pacientes com doença renal crônica", estudos avaliam a importância do trabalho em equipe interdisciplinar no tratamento de pacientes com doença renal crônica, com base em intervenções psicoeducacionais, e revelam que cuidado interdisciplinar na pré-diálise possibilita, entre outros benefícios, redução do número de hospitalizações, melhor controle da hipertensão arterial, dos distúrbios metabólicos e da anemia, bem como melhor preparo psicológico no período anterior ao início da diálise.

Professora, em uma visita a uma clínica de hemodiálise, pude perceber a necessidade de um acompanhamento do paciente por vários profissionais para que os pacientes tenham o suporte necessário para enfrentar os procedimentos de diálise e as mudanças decorrentes da DRC. Assim, esse suporte vai desde psicólogos e médicos, como também de fisioterapeutas que irão auxiliar o paciente durante as sessões de diálise com o intuito , por exemplo, de melhorar a circulação do paciente.

Um dos fatos que mais me chama atenção, é que a cura do paciente com doença renal crônica (DRC) é conseguida por meio do transplante. Porém esse deve ser visto apenas como parte do tratamento, e não como cura absoluta. Além disso, há casos, embora raros, de pacientes que têm o órgão rejeitado. E aquilo que era visto como "cura", se perde pelas palavras do médico. Tendo o paciente que voltar à clinica de hemodiálise ou às sessões de diálise peritonial, a qual, por sua vez, pode ser feita em casa, porém requer um maior esclarecimento por parte do paciente, que precisa ser rigoroso nos critérios de higiene dos materiais da diálise, e no cumprimento dos horarios certos para tal.

Antes do início do tratamento da hemodialíse, é necessário que certos critérios sejam avaliados.
A hemodiálise está indicada para pacientes com insuficiência renal aguda ou crônica graves. A indicação de iniciar esse tratamento é feita pelo seu médico especialista em doenças dos rins (o nefrologista), que avalia o seu organismo através de:
consulta médica, investigando os seus sintomas e examinando o seu corpo;
dosagem de ureia e creatinina no sangue;
dosagem de potássio no sangue;
dosagem de ácidos no sangue;
quantidade de urina produzida durante um dia e uma noite (urina de 24 horas);
cálculo da porcentagem de funcionamento dos rins (clearance de creatinina e uréia);
avaliação de anemia (hemograma, dosagem de ferro, saturação de ferro e ferritina);
presença de doença óssea.
Através da consulta é possível começar o tratamento com remédios que podem controlar os sintomas e estabilizar a doença. Em casos em que os remédios não são suficientes e a doença progride, pode ser necessário iniciar a hemodiálise. Esta decisão é tomada em conjunto com o paciente e o seu médico nefrologista.

Sobre a pergunta de Helysânia eu li algo sobre o a Diálise Peritoneal ser menos eficiente que a Hemodialise(HD). Ja que a diferença entre essas duas modalidades de diálise é que uma é extracorpórea (HD) e a outra ser intra corpórea. Além disso a HD é um procedimento que requer menor tempo ( cerca de 3 ou 4 hrs) e nao é tão dolorido quando a D. peritoneal, e como Luis falou o procedimento de HD pode ser feito em casa, custeado pelo governo, é claro.

Sobre o que Tainá Norat comentou, é importante ressaltar que a principal consequência da dieta restritiva à qual é submetido o paciente dialítico é a desnutrição. O artigo intitulado "Desnutrição na insuficiência renal crônica: qual o melhor método diagnóstico na prática clínica?" (http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-28002010000100011), é um artigo brasileiro que trata da desnutrição no paciente com Insuficiência Renal Crônica e estuda sua prevalência em pacientes em um centro da nossa região. É interessante observar os diversos modos utilizados para se avaliar a condição de tais pacientes.