Insuficiência Coronária

A fibra miocárdica exige suprimento adequado de elementos energéticos (ácidos graxos livres, lactato, piruvato, glicose, aminoácidos e corpos cetônicos) e, especialmente, de oxigênio. ATP é energia necessária à realização da atividade contrátil. O suprimento de oxigênio à fibra cardíaca varia em função da oxigenação miocárdica (OM) = oferta de O2 / consumo de O2. Num sentido amplo, considera-se como insuficiência coronária a situação clínica decorrente da diminuição do OM, ou seja, fatores que interferem reduzindo a oferta de oxigênio ou aumentando sua utilização. Em condições normais, o fluxo relaciona-se : a) diretamente ao gradiente existente entre as pressões médias da raiz da aorta e do seio coronariano (no átrio direito); b) inversamente à resistência que os vasos coronários oferecem ao fluxo sanguíneo. 90% da totalidade dos casos de insuficiência coronária são por doença aterosclerótica. A isquemia relativa das zonas subendocárdicas determina aceleração na degradação de ATP com liberação de compostos adenosínicos dotados de grande capacidade vasodilatadora. Onde, 2 ADP > miocinase > ATP + AMP e, AMP > 5´nucleotidase > adenosina + fosfato. Dessa forma, o mecanismo de atuação da adenosina permite, em última análise, eficiente oxigenação de toda a espessura do miocárdio. Sabe-se que em sistemas hidrodinâmicos a tensão no sistema é diretamente proporcional ao produto da pressão do líquido pelo raio do tubo condutor e inversamente ao dobro da sua espessura, onde T= P X R / 2E (T= tensão da parede ventricular; P = pressão do líquido; R = raio do tubo condutor; 2E =- dobro da espessura). A insuficiência coronária pode ser por alterações na oferta de oxigênio ou por consumo de oxigênio alterado.
1. Por alterações na oferta de oxigênio:
1.1. Predominantemente orgânicas
1.1.1. Adquiridas (aterosclerose; coronarites; amiloidose; doenças do colágeno, embolismo; aneurismas; diabetes, etc.);
1.1.2. Congênitas (anomalias das coronárias; fístulas coronárias; calcificação da túnica média das artérias coronárias; etc.)
1.2. Predominantemente hemodinâmica (valvopatias mitrais e aórticas; espasmo coronário)
1.3. Predominantemente funcional (disritmias cardíacas; hipotensão arterial; choque)
1.4. Liberação anormal de oxigênio da hemoglobina
1.5. Diminuição da concentração de oxigênio (anemias, grandes altitudes; etc.)
2. Consumo de oxigênio alterado
2.1. Aumento da necessidade (feocromocitoma; hipertireoidismo; etc.)
2.2. Incapacidade de aproveitamento (intoxicação por cianeto; intoxicação por arsênico; diminuição da fração desidrogenase lática miocárdica; etc.).
Parece simples, mas não é. A hipóxia condiciona acentuação da glicólise, com consequente maior formação de piruvatos. Estes não podem seguir a via normal da sua transformação, através do ciclo de Krebs, por estar deprimida a atividade enzimática do sistema. Ocorre, então, reação inversa, com transformação dos piruvatos em lactatos. A hipóxia determina ainda perda de potássio pela fibra cardíaca. Ácidos lático, pirúvico ou fosfórico; histamina; fosfocreatina; adenosina; potássio – estimulam as terminações nervosas provocando o sintoma dor, peculiar da insuficiência coronária. Isso leva a uma diminuição da contratilidade miocárdica e, só determina insuficiência ventricular, quando há lesão superior a 25% da massa total do miocárdio. Portanto, as consequências fisiopatológicas da insuficiência coronária são variáveis em função do tempo de duração, do estado hipóxico ou anóxico, e da extensão da área ventricular comprometida. A anóxia (falta total de O2) miocárdica, abrupta e permanente, leva irremediavelmente ao infarto agudo do miocárdio (IAM). Situações transitórias e/ou lentas de diminuição da OM levam à angina do peito (síndrome intermediária). É fundamental o diagnóstico precoce de angina no peito para não evoluir para o IAM. A angina do peito inicia com dores na face anterior do tórax, cuja localização e irradiação parecem depender da artéria coronária comprometida. Em geral, são dores desencadeadas por esforços, emoções, ou pelo frio. Tem um caráter opressivo, com duração efêmera (2 a 5 minutos), cessando com o repouso ou por ação de coronariodilatadores. Pode haver também manifestações atípicas como: dor na escápula esquerda, no punho esquerdo, no antebraço ou braço esquerdo, dor na mandíbula, dor na região superior do abdome, dispneia (=falta de ar), sudorese intensa, e tonturas. É possível avaliar, por gasometria (medida dos gases no sangue arterial), a concentração de oxigênio (arterial e venosa) = A – V / A.
Aberto ao debate. Próximo tema: IAM.

Acho que é meio engraçado a todos que iniciam o estudo do sistema cardiovascular quando param pra pensar que o coração é um bomba cheia de sangue, mas que necessita muito de uma irrigação externa, a cargo das coronárias.
Na última aula de fisiologia aprendemos que o exercício físico diário e saudável é muito importante pra criar uma circulação coronariana colateral, através de anastomoses e angiogênese. Assim, caso ocorra a obstrução de algum vaso, a área que deveria ser irrigada por esse vaso ainda tem outros (novos) vasos para compensar a falta do oxigênio do vaso obstruído, evitando a ocorrência de isquemias, angina e/ou infarto.

Professora, a acumulação de lactato no miocárdio pela hipóxia seria um evento semelhante à acumulação de lactato no músculo estriado esquelético?

Já que 90% dos casos são por doença aterosclerótica, uma boa medida para evitar nova obstrução na região é o uso do "stent", que é colocado a partir de um balão, o qual empurra a placa, restabelecendo o fluxo sanguíneo. Além disso, é necessário uso de medicamentos para aliviar a dor torácica.

Foi falado acima sobre a Angina no peito. É importante ressaltar que nem todos os indivíduos com isquemia miocárdica apresentam Angina. Neste caso, chama-se de isquemia miocárdica silenciosa. A angina do peito poderá ser chamada de estável, instável ou variante. A estável é a que apresenta sempre as mesmas características, ou seja, seu fator desencadeante, intensidade e a sua duração costumam ser sempre os mesmos.Na instável, o desconforto passa a ter uma frequência maior, intensidade ou duração, muitas vezes, aparecendo ao repouso; Esta é uma emergência médica, pois poderá evoluir para um infarto do miocárdio ou até a morte. A angina chamada de variante é resultante de um espasmo da artéria coronária. Esse tipo é chamado de variante por se caracterizar pela ocorrência de dor com o indivíduo em repouso, e não durante o esforço. Sem falar da ocorrência de alterações eletrocardiográficas típicas.

É interessante a ligação do hipertireoidismo à insuficiência cardíaca. O T3 influencia a função miocárdica e, em virtude de uma situação hipermetabólica, leva a um maior trabalho cardíaco e, também, a uma hipertrofia ventricular.

Em relação a insuficiência coronária é válido ressaltar a calcificação vascular que  é um processo fisiopatológico imporante e que se correlaciona com a aterosclerose coronária.A calcificação vascular, previamente considerada uma condição degenerativa passiva do envelhecimento, é caracterizada, na atualidade, como um processo de biomineralização ativo e complexamente regulado, semelhante à osteogênese. A calcificação vascular aumenta com a idade, aterosclerose, insuficiência renal, diabetes mellitus, osteoporose, obesidade, tabagismo, menopausa e falta de atividade física.
A insuficiência renal crônica, o diabetes mellitus e a aterosclerose são as condições clínicas que mais colaboram para o desenvolvimento da calcificação vascular nas camadas média e íntima do vaso. Tendo então grande influência na obstrução de artérias que irrigam o coração.



http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1679-45082013000300021&script=sci_arttext

Como foi citado anteriormente por Danilo, é fundamental ressaltar a importância do exercício físico na manutenção da circulação coronariana. Além dos benefícios da angiogênese e da vasculogênese, que já foram explanados pelo colega, existe também o desenvolvimento da hipertrofia do ventrículo esquerdo, com o objetivo de aumentar a força de contração da parede muscular cardíaca; o aumento do volume de sangue ejetado, devido ao aumento da parede e da contratilidade ventricular, que aumentam o volume sanguíneo ejetado na aorta e diminuem a frequência cardíaca, exigindo, assim, menos "esforço" por parte do coração; e diminuição da resistência dos vasos sanguíneos devido ao aumento do número de vasos proporcionado pela angiogênese e pela vasculogênese. Todos esses fatores são essenciais para uma melhora na irrigação coronariana e para a prevenção da doença aterosclerótica, que pode desencadear um infarto do miocárdio.

Analisando-se o texto em questão, torna-se perceptível a problemática que será decorrente da falta de solução de problemas na irrigação adequada dos tecido cardíaco. Isso porque, uma vez iniciado algum distúrbio nas artérias coronarianas, responsáveis por aquela irrigação, caso não haja uma intervenção clínica precisa e rápida, o coração pode ter seu tecido muscular necrosado e, assim, a patologia tende a agravar-se. A explicação para esse evento decorre do fato de que, com a hipóxia, causada pelo fechamento da luz arterial, por exemplo, pela ateriosclerose, células cardíacas, para manterem seus funcionamentos basais, irão oxidar a glicose de maneira incompleta, aumentando, dessa forma a quantidade de ácidos lático e pirúvico, e, consequentemente, diminuindo o pH. Além disso, as células do coração também perderão parte de seu íon K+ citoplasmático, íon esse muito importante na contração. Dessa forma, o coração perde parte de sua força contrátil, ficando, ainda mais, comprometida a circulação sanguínea.

DANILO AIRES
Lido.

uote="Danilo Aires"]Acho que é meio engraçado a todos que iniciam o estudo do sistema cardiovascular quando param pra pensar que o coração é um bomba cheia de sangue, mas que necessita muito de uma irrigação externa, a cargo das coronárias.
Na última aula de fisiologia aprendemos que o exercício físico diário e saudável é muito importante pra criar uma circulação coronariana colateral, através de anastomoses e angiogênese. Assim, caso ocorra a obstrução de algum vaso, a área que deveria ser irrigada por esse vaso ainda tem outros (novos) vasos para compensar a falta do oxigênio do vaso obstruído, evitando a ocorrência de isquemias, angina e/ou infarto. [/quote]

SYNARA Nunes
A etiopatogenia é a mesma, por um mesmo elemento químico na fibra estriada. O tamanho da repercussão clínica é que é diferente por fisiologias distintas entre esses tecidos.





quote="Synara Nunes"]Professora, a acumulação de lactato no miocárdio pela hipóxia seria um evento semelhante à acumulação de lactato no músculo estriado esquelético?[/quote]

ANA PAULA VALENÇA
Lido

quote="Ana Paula Valença"]Já que 90% dos casos são por doença aterosclerótica, uma boa medida para evitar nova obstrução na região é o uso do "stent", que é colocado a partir de um balão, o qual empurra a placa, restabelecendo o fluxo sanguíneo. Além disso, é necessário uso de medicamentos para aliviar a dor torácica.
[/quote]

Ana Beatriz
Você gostaria que fizésssemos um estudo preliminar do que você chamou "alterações eletrocardiográficas típicas"?


quote="Ana Beatriz"]Foi falado acima sobre a Angina no peito. É importante ressaltar que nem todos os indivíduos com isquemia miocárdica apresentam Angina. Neste caso, chama-se de isquemia miocárdica silenciosa. A angina do peito poderá ser chamada de estável, instável ou variante. A estável é a que apresenta sempre as mesmas características, ou seja, seu fator desencadeante, intensidade e a sua duração costumam ser sempre os mesmos.Na instável, o desconforto passa a ter uma frequência maior, intensidade ou duração, muitas vezes, aparecendo ao repouso; Esta é uma emergência médica, pois poderá evoluir para um infarto do miocárdio ou até a morte. A angina chamada de variante é resultante de um espasmo da artéria coronária. Esse tipo é chamado de variante por se caracterizar pela ocorrência de dor com o indivíduo em repouso, e não durante o esforço. Sem falar da ocorrência  de alterações eletrocardiográficas típicas.[/quote]

Ariadne Souto Maior
Lido.




uote="Ariadne Souto Maior"]É interessante a ligação do hipertireoidismo à insuficiência cardíaca. O T3 influencia a função miocárdica e, em virtude de uma situação hipermetabólica, leva a um maior trabalho cardíaco e, também, a uma hipertrofia ventricular.[/quote]

NAÍZA MOREIRA
Você tocou num ponto fundamenta, a aterosclerose e arteriosclerose apresenta espessamento da túnica íntima com estreitamento da luz e depósito excessivo na túnica média de colesterol. A calcificação pode ocorrer.



quote="Naiza Moreira"]Em relação a insuficiência coronária é válido ressaltar a calcificação vascular que  é um processo fisiopatológico imporante e que se correlaciona com a aterosclerose coronária.A calcificação vascular, previamente considerada uma condição degenerativa passiva do envelhecimento, é caracterizada, na atualidade, como um processo de biomineralização ativo e complexamente regulado, semelhante à osteogênese. A calcificação vascular aumenta com a idade, aterosclerose, insuficiência renal, diabetes mellitus, osteoporose, obesidade, tabagismo, menopausa e falta de atividade física.
A insuficiência renal crônica, o diabetes mellitus e a aterosclerose são as condições clínicas que mais colaboram para o desenvolvimento da calcificação vascular nas camadas média e íntima do vaso. Tendo então grande influência na obstrução de artérias que irrigam o coração.



http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1679-45082013000300021&script=sci_arttext[/quote]

Camila Vieira
Lido
uote="Camilla Vieira"]Como foi citado anteriormente por Danilo, é fundamental ressaltar a importância do exercício físico na manutenção da circulação coronariana. Além dos benefícios da angiogênese e da vasculogênese, que já foram explanados pelo colega, existe também o desenvolvimento da hipertrofia do ventrículo esquerdo, com o objetivo de aumentar a força de contração da parede muscular cardíaca; o aumento do volume de sangue ejetado, devido ao aumento da parede e da contratilidade ventricular, que aumentam o volume sanguíneo ejetado na aorta e diminuem a frequência cardíaca, exigindo, assim, menos "esforço" por parte do coração; e diminuição da resistência dos vasos sanguíneos devido ao aumento do número de vasos proporcionado pela angiogênese e pela vasculogênese. Todos esses fatores são essenciais para uma melhora na irrigação coronariana e para a prevenção da doença aterosclerótica, que pode desencadear um infarto do miocárdio.[/quote]

Jefferson Silva Tavares
Muito bom.

quote="Jefferson Silva Tavares"]Analisando-se o texto em questão, torna-se perceptível a problemática que será decorrente da falta de solução de problemas na irrigação adequada dos tecido cardíaco. Isso porque, uma vez iniciado algum distúrbio nas artérias coronarianas, responsáveis por aquela irrigação, caso não haja uma intervenção clínica precisa e rápida, o coração pode ter seu tecido muscular necrosado e, assim, a patologia tende a agravar-se. A explicação para esse evento decorre do fato de que, com a hipóxia, causada pelo fechamento da luz arterial, por exemplo, pela ateriosclerose, células cardíacas, para manterem seus funcionamentos basais, irão oxidar a glicose de maneira incompleta, aumentando, dessa forma a quantidade de ácidos lático e pirúvico, e, consequentemente, diminuindo o pH. Além disso, as células do coração também perderão parte de seu íon K+ citoplasmático, íon esse muito importante na contração. Dessa forma, o coração perde parte de sua força contrátil, ficando, ainda mais, comprometida a circulação sanguínea.[/quote]