O Coração na Gravidez

A partir da décima semana de gestação ocorrem modificações na fisiologia cardíaca, para atender às progressivas exigências metabólicas do feto e da placenta. Há aumento do volume sistólico, da frequência cardíaca, do consumo de oxigênio, e da velocidade e volume do sangue circulante – é admitido que decorrem do mecanismo de fístula arteriovenosa condicionado pela placenta. A progesterona aumenta a sensibilidade do centro respiratório ao CO2, responsável pela hiperventilação comumente interpretada como dispneia (=falta de ar). A retenção hidrossalina é atribuída ao aumento de secreção da aldosterona – por ação decorrente estrogênica. O aumento do volume uterino ocasionando compressão de vasos linfáticos e da veia cava inferior dá origem à formação de edema dos MMIIs, que ocorre principalmente no último trimestre. Há que haver uma cautela no diagnóstico precipitado de anemias nas grávidas, pois o que ocorre é uma expansão do volume plasmático, com hemodiluição, resultando em queda da hemoglobina e do hematócrito (abordarei esses termos, na próxima aula: Sangue e Hemocitopoiese). A hemossedimentação (VHS) está elevada. As estatísticas revelam que o tipo de cardiopatia principal é de causa reumática (80 a 90% dos casos), particularmente a valvopatia mitral. A FR (febre reumática), não é uma doença do colágeno, como o lúpus, é uma doença por agente determinado: Streptococcus beta hemolítico do Grupo A de Lancenfield. O aumento da frequência do pulso, que acompanha a gravidez, é à expensa do encurtamento do período diastólico, para que o aumento do volume sistólico possa ser mantido. Dessa forma, é necessário que maior taxa de sangue flua do átrio para o ventrículo esquerdo. Se houver estenose mitral, como ocorre na FR, haverá um aumento de pressão dentro do átrio esquerdo e das veias pulmonares que desembocam neste átrio – cujo resultado é o aumento retrógrado do volume sanguíneo nos pulmões. Isto aumenta a pressão venocapilar nos pulmões levando a transudação de plasma para os alvéolos, podendo chegar ao EAP (edema agudo do pulmão). Sangue estagnado leva transudação de líquido fora do vaso – para o intersticial (edema). Há que lembrar também que a HA é um grande risco para a gestação (eclampsia). A oclusão coronária é rara na gravidez. Os dados radiológicos demonstram, nas gestantes, um aumento aparente e reversível da área cardíaca. A elevação do diafragma determina aumento da imagem de projeção do órgão.

Sabe-se que o sistema circulatório é o primeiro a se formar em nosso corpo, o seu desenvolvimento ocorre durante a terceira semana do desenvolvimento embrionário. Se pensarmos um pouco, perceberemos que, de fato, à medida em que o feto vai se desenvolvendo, ficando maior, ele precisará de mais nutrientes, oxigênio, assim, é importante que o nosso sistema circulatório se modifique com o objetivo de atender a essas demandas. Assim, faz-se necessário que a câmara cardíaca aumente, para que o coração possa armazenar uma maior quantidade de sangue durante os ciclos, com isso, a cada processo de sístole, mais sangue será ejetado do coração, fazendo com que todo o corpo do feto seja irrigado de forma adequada. Se o feto precisa de mais sangue, a mãe precisará submeter o seu coração a um maior esforço, para que mais sangue seja ejetado, a fim de suprir as exigências metabólicas de seu bebê. Com isso, durante a gravidez haverá um aumento da frequência de seu pulso para que o fluxo sanguíneo seja suficiente para os dois. No entanto, é válido ressaltar que o médico deve justamente acompanhar mais de perto a mulher grávida a partir dessas 10 semanas, pois a pressão aumenta, de fato, mas caso a paciente tenha febre reumática, a situação pode complicar-se, visto que, a pessoa que tem febre reumática tem um estreitamento nas válvulas do coração, e como a mulher grávida precisa bombear mais sangue para o feto, o átrio esquerdo ficará muito sobrecarregado, com uma pressão alta, então, como o volume aumentou, mas a valva bicúspide está estreita, parte do sangue poderá ser retido nos pulmões, causando edema pulmonar. Com isso, é importante um estudo do paciente para que a situação possa ser tratada da melhor maneira, de forma a não prejudicar tanto a mãe quanto ao seu bebê.

Importante salientar também que a anemia pode ser um evento próprio da gestação – quando é chamada de fisiológica. Neste caso, a queda no número de hemácias é discreta e ocorre normalmente por volta da 28ª semana de gravidez, em decorrência do aumento do volume sanguíneo em 50% durante a gestação. A anemia fisiológica não provoca riscos tanto para a mãe quanto para o bebê.
No entanto, em alguns casos, o transporte de oxigênio e nutrientes para o bebê pode ser prejudicado, causando restrição no seu crescimento e desenvolvimento intra-útero e antecipação do parto. Estes casos são denominados “anemias severas”. Para as mães, essa doença pode gerar até insuficiência cardíaca.

A partir da 32ª semana o coração da grávida trabalha um quarto mais rápido para dar conta do volume sanguíneo que aumentou cerca de 2,5L. É importante comentar sobre uma síndrome pouco conhecida e rara que ocorre durante a gravidez ou após: a Síndrome de Hellp.
O problema atinge de 0.2% a 0.6% das gestações,os sinais e sintomas dessa complicação, em um primeiro momento, podem ser confundidos com o quadro de pré-eclampsia grave, ou seja, aumento da pressão arterial e inchaço. Quando o quadro se agrava, resulta em edema agudo dos pulmões, insuficiência renal, falência cardíaca, hemorragias e ruptura do fígado, podendo levar a morte materna.Com o diagnóstico, através de exames laboratoriais e clínicos, o tratamento indicado é interromper a gestação, independente da fase gestacional, para que o quadro geral da mãe seja corrigido. Muitas vezes, dependendo da idade gestacional do feto, ele não sobrevive.

Bem claro, Marcela Souza

Marcela Souza escreveu:

Sabe-se que o sistema circulatório é o primeiro a se formar em nosso corpo, o seu desenvolvimento ocorre durante a terceira semana do desenvolvimento embrionário. Se pensarmos um pouco, perceberemos que, de fato, à medida em que o feto vai se desenvolvendo, ficando maior, ele precisará de mais nutrientes, oxigênio, assim, é importante que o nosso sistema circulatório se modifique com o objetivo de atender a essas demandas. Assim, faz-se necessário que a câmara cardíaca aumente, para que o coração possa armazenar uma maior quantidade de sangue durante os ciclos, com isso, a cada processo de sístole, mais sangue será ejetado do coração, fazendo com que todo o corpo do feto seja irrigado de forma adequada. Se o feto precisa de mais sangue, a mãe precisará submeter o seu coração a um maior esforço, para que mais sangue seja ejetado, a fim de suprir as exigências metabólicas de seu bebê. Com isso, durante a gravidez haverá um aumento da frequência de seu pulso para que o fluxo sanguíneo seja suficiente para os dois. No entanto, é válido ressaltar que o médico deve justamente acompanhar mais de perto a mulher grávida a partir dessas 10 semanas, pois a pressão aumenta, de fato, mas caso a paciente tenha febre reumática, a situação pode complicar-se, visto que, a pessoa que tem febre reumática tem um estreitamento nas válvulas do coração, e como a mulher grávida precisa bombear mais sangue para o feto, o átrio esquerdo ficará muito sobrecarregado, com uma pressão alta, então, como o volume aumentou, mas a valva bicúspide está estreita, parte do sangue poderá ser retido nos pulmões, causando edema pulmonar. Com isso, é importante um estudo do paciente para que a situação possa ser tratada da melhor maneira, de forma a não prejudicar tanto a mãe quanto ao seu bebê.

Lucas Veríssimo
Pensando no Hemograma de uma grávida. Ao abrir o exame, vejo que o número de hemácias/mm3 de sangue está baixa,
vejo claramente que a hemoglobina g% também está baixa. O hematócrito que é composto pelos corpúsculos e células, e não do plasma/soro e íons - também está baixo. O VCM (volume corpuscular médio das hemácias) também está baixo. A HCM (hemoglobina corpuscular média) também está baixa e a CHCM (a concentração de hemoglobina corpuscular média) também está baixa. A que ponto você pensará ser uma anemia fisiológica ou uma anemia severa? Quais parâmetros para fazer
este diagnóstico diferencial? Existem números padronizados nestes exames? A clínica médica (os sintomas) da grávida tem alguma contribuição? As condições vitais do feto têm alguma importância?

lucas.verissimo escreveu:

Importante salientar também que a anemia pode ser um evento próprio da gestação – quando é chamada de fisiológica. Neste caso, a queda no número de hemácias é discreta e ocorre normalmente por volta da 28ª semana de gravidez, em decorrência do aumento do volume sanguíneo em 50% durante a gestação. A anemia fisiológica não provoca riscos tanto para a mãe quanto para o bebê.
No entanto, em alguns casos, o transporte de oxigênio e nutrientes para o bebê pode ser prejudicado, causando restrição no seu crescimento e desenvolvimento intra-útero e antecipação do parto. Estes casos são denominados “anemias severas”. Para as mães, essa doença pode gerar até insuficiência cardíaca.

Thais Rocha
Ótima contribuição de leitura para todos.

Thais.Rocha escreveu:

A partir da 32ª semana o coração da grávida trabalha um quarto mais rápido para dar conta do volume sanguíneo que aumentou cerca de 2,5L. É importante comentar sobre uma síndrome pouco conhecida e rara que ocorre durante a gravidez ou após: a Síndrome de Hellp.
O problema atinge de 0.2% a 0.6% das gestações,os sinais e sintomas dessa complicação, em um primeiro momento, podem ser confundidos com o quadro de pré-eclampsia grave, ou seja, aumento da pressão arterial e inchaço. Quando o quadro se agrava, resulta em edema agudo dos pulmões, insuficiência renal, falência cardíaca, hemorragias e ruptura do fígado, podendo levar a morte materna.Com o diagnóstico, através de exames laboratoriais e clínicos, o tratamento indicado é interromper a gestação, independente da fase gestacional, para que o quadro geral da mãe seja corrigido. Muitas vezes, dependendo da idade gestacional do feto, ele não sobrevive.

Fazendo uma conexão entre diferentes fóruns, é bom lembrar que algumas gestantes podem desenvolver hipertensão arterial específica da gravidez, pré-eclâmpsia. Não se sabe as causas especificas, no entanto alguns fatores de risco para esse quadro são: hipertensão arterial sistêmica crônica, diabetes, obesidade, gravidez depois dos 35 anos e antes dos 18 anos, hábitos pouco saudáveis. Acredita-se também que a HA pode ser decorrente de uma má adaptação do organismo materno a essas modificações fisiológicas. Caso a gestante não passe por tratamento adequado, o quadro pode desenvolver para eclampsia, muito mais grave para a mãe e para a criança. A depender do medicamento utilizado, anti-hipertensivos e anticonvulsivantes, o parto poderá ser antecipado. A doença regride espontaneamente com a retirada da placenta.

Professora, é bem próvavel que esses parâmetros se relacionem com anemia severa.
Diagnóstico:
Ao simples exame físico, a pele pálida e as mucosas descoradas já mostram que a gestante está com anemia.
Hemograma completo: se os valores da hemoglobina forem menores que 11g/d indica anemia - valor para gestantes.
Além disso, exames laboratoriais para avaliar os estoques de ferro e ácido fólico do organismo podem ser necessários em vários momentos da gestação. Em casos mais severos, pode ser necessário lançar mão de exames de imagem e até mesmo procedimentos invasivos, como a amniocentese - que avalia a anemia diretamente no feto.

Vale frisar que as condições socioeconômicas da mulher, antes da gravidez, podem ter consequências na gestação. Isso porque em casos de anemia, que pode ser causada por desnutrição/carência alimentar, o quadro será agravado na gestação.
Esse artigo comenta esse fator na página 31
http://www.uezo.rj.gov.br/tccs/ccbs/monografia-patricia-buono.pdf

Júlia Barreto
Vou preparar, em breve, um texto sobre eclâmpsia. Me recorde por favor. É uma abordagem
de Obstetrícia de Rezende, muito interessante. Me recorde.

julia.barreto escreveu:

Fazendo uma conexão entre diferentes fóruns, é bom lembrar que algumas gestantes podem desenvolver hipertensão arterial específica da gravidez, pré-eclâmpsia. Não se sabe as causas especificas, no entanto alguns fatores de risco para esse quadro são: hipertensão arterial sistêmica crônica, diabetes, obesidade, gravidez depois dos 35 anos e antes dos 18 anos, hábitos pouco saudáveis. Acredita-se também que a HA pode ser decorrente de uma má adaptação do organismo materno a essas modificações fisiológicas. Caso a gestante não passe por tratamento adequado, o quadro pode desenvolver para eclampsia, muito mais grave para a mãe e para a criança. A depender do medicamento utilizado, anti-hipertensivos e anticonvulsivantes, o parto poderá ser antecipado. A doença regride espontaneamente com a retirada da placenta.

Lucas Veríssimo
Na minha primeira aula, próxima terça (8:00) falarei sobre este tema.

lucas.verissimo escreveu:

Professora, é bem próvavel que esses parâmetros se relacionem com anemia severa.
Diagnóstico:
Ao simples exame físico, a pele pálida e as mucosas descoradas já mostram que a gestante está com anemia.
Hemograma completo: se os valores da hemoglobina forem menores que 11g/d indica anemia - valor para gestantes.
Além disso, exames laboratoriais para avaliar os estoques de ferro e ácido fólico do organismo podem ser necessários em vários momentos da gestação. Em casos mais severos, pode ser necessário lançar mão de exames de imagem e até mesmo procedimentos invasivos, como a amniocentese - que avalia a anemia diretamente no feto.

Danilo Aires
Sua pergunta oportuna: Será que aquele corpo está preparado para gerar outro?
Talvez a Medicina deveria mesmo repensar o tempo de iniciar o pré-natal. O controle deveria vir
antes de gestar. As revisões clínicas periódicas estão nas mãos, e domínio, da casta do poder
financeiro. A maior parte, não previne e, não diagnostica, precocemente.

Danilo Aires escreveu:

Muito interessante. Depois de ler esse texto, começo a refletir sobre os possíveis riscos que uma gravidez pode trazer a mulheres obesas, hipertensas ou até de mais idade, tendo em vista os possíveis problemas cardio-circulatórios que elas já possam ter desenvolvido e toda a modificação pela qual o coração tem que passar pra suprir as necessidades metabólicas e nutritivas do feto/embrião; além de todo o estresse gerado no resto do sistema cardiovascular dessa mãe.

Muitas mães se preocupam tanto com a saúde do seu futuro filho e esquecem de se cuidar também, acabam adquirindo ou continuando a ter dietas ou hábitos não saudáveis, prejudicando-se. Isso deixa claro a importância de um acompanhamento médico durante a fase gestacional e gera a reflexão sobre a importância de um aconselhamento ante a possibilidade de engravidar. Será que aquele corpo está preparado para gerar outro?

Gostaria de enfatizar, ainda, a questão da formação de varizes durante o período de gestação. Esse problema tende a piorar em grávidas devido ao fato de que o útero tende a fazer uma pressão maior na veia cava inferior (a qual é um dos principais vasos que drenarão os membros inferiores). Tal fato aumenta a pressão nas veias da perna, causando o aparecimento mais evidente das varizes.
Para um maior entendimento sobre outras causas e sobre tratamentos das varizes, sugiro a leitura do site abaixo:
http://brasil.babycenter.com/a1500522/varizes

Em relação ao aumento do volume uterino dificultar a drenagem dos vasos linfáticos e veias, é interessante que o médico (possivelmente o obstetra, que acompanha mais frequentemente a gestante) sobre condutas fundamentais para que não ocorram linfedemas (edemas nos vasos linfáticos por obstrução ou dificuldade de circulação da linfa). É interessante que a gestante seja orientada a não passa muito tempo sentada, pois o peso da barriga sobre as pernas pode agravar a dificuldade de circulação tanto sanguínea como linfática, e indicar o uso de meias de compressão que ajudam a prevenir a formação de edemas e trombose.

Um fato que também é muito válido pensar a partir desse tópico é como a alimentação da gestante irá influenciar não só no trabalho cardíaco, mas também de todo o sistema circulatório da mãe. Isso ocorre porque, como durante o período gestacional o fluxo sanguíneo pode aumentar em cerca de 50% e o volume de sangue circulante pode ser de até 2L a mais, o sobrepeso observado em certas gestantes poderá prejudicar o fornecimento de nutrientes para o feto – visto que, as condições do coração e dos vasos não serão adequadas para o transporte de sangue. Inclusive, é notório observar que a ocorrência da obesidade durante a gravidez está associada com um maior índice de mortalidade de recém-nascidos e também com uma maior taxa de cesáreas.

Durante a vigésima semana de gestação, a pressão arterial atinge o seu nível mais baixo devido à ação da progesterona e relaxina nas estruturas de colágeno. Entretanto, no período final da gravidez, a veia cava inferior sofre um aumento de pressão devido à compressão do útero aumentado que a comprime abaixo do diafragma, principalmente quando a gestante encontra-se na posição de decúbito dorsal. Esse conjunto de efeitos leva à “Síndrome hipertensiva sintomática em decúbito dorsal”, podendo levar à sincopes (desmaios causados pela perda temporária do fluxo sanguíneo), sendo recomendado, portanto, não usar a posição citada até o fim da gravidez.

Aproveitando o gancho do comentário de meu colega Danilo Aires, saliento a importância dos cuidados da futura gestante para consigo mesma. É de extrema relevância que a mulher conheça bem seu corpo antes de enfrentar uma gestação. Um exemplo claro: muitas desconhecem que possuem alguma deficiência cardíaca e, durante a gravidez, isso pode se tornar um problema, já que nesse período o coração funciona de maneira mais acelerada (para compensar o volume extra de sangue que está circulando). Sendo assim, é importante buscar o auxilio de um cardiologista antes da gestação.

É interessante ressaltar, também, que durante a gestação pode ocorrer um fenômeno chamado hipertensão gestacional, que acomete cerca de 10% das gestantes em todo mundo. A doença surge principalmente nos últimos seis meses, quando há aumento da pressão, edema, inchaço dos membros inferiores e alteração dos exames, como aumento de ácido úrico e proteinúrias. Os casos menos graves podem ser resolvidos com anti-hipertensivos, enquanto que nos casos mais graves, quando o medicamento não resolve, é preciso adiantar o parto para que a mãe não sofra um quadro de eclâmpsia. Esta última representa um grande perigo, sendo responsável pela maior causa de mortalidade materna no país. É caracterizada por crises de convulsão e desmaios.

Achei muito pertinente a observação de Danilo. Talvez aquele corpo não esteja nas condições ideais para gerar uma vida. Muitas vezes por desconhecimento do seu próprio problema, como Ariadne colocou, porém acho que é dever do médico tentar contornar os possíveis imprevistos que possam afetar o feto. Falou-se de como o coração irá ser tão exigido por causa do aumento do volume sanguíneo e a compressão dos vasos periféricos pelo excesso do peso. Contudo, cabe ao médico  despertar na futura mãe os cuidados que ela deverá possuir com a sua própria saúde e, consequentemente, com o filho que ela carrega. Gostaria de citar a importância de uma atividade física, sendo a natação a mais indicada para a gravidez. Claro que as gestantes que possuírem problemas cardíacos deverão ter um acompanhamento maior de especialistas. Porém os benefícios cardiovasculares dessa atividade aeróbica são consideráveis. Os movimentos de braços e pernas irão diminuir o aparecimento de varizes e melhorar circulação como um todo. A capacidade de utilização do oxigênio será melhorada assim como a ejeção de sangue pelo coração. Além é claro dos alívio para as articulações, principalmente dos membros inferiores. Vale salientar que a dieta é de suma importância para um melhor resultado.

Yeo et al. (2000) avaliaram o efeito do exercício aeróbio na pressão arterial de 16 gestantes com distúrbios hipertensivos. Depois de 10 semanas (da 18ª a 28ª semana) foi verificado que a prática da atividade física levou a uma redução significativa da pressão arterial.

Ao estudar o risco de pré-eclampsia, Sorensen et al. (2003) avaliaram 201 gestantes hipertensas e 384 normotensas. No final da pesquisa, eles concluíram que as mulheres que realizavam atividade física regularmente com intensidade leve à moderada, em comparação com as mulheres inativas, demonstraram uma redução no risco de pré-eclâmpsia em 24%. Outro dado curioso foi que as grávidas envolvidas em atividades com alta intensidade tinham uma redução ainda maior, 54%.

http://www.gease.pro.br/artigo_visualizar.php?id=244
Yeo S, Steele NM, Chang MC, Leclaire SL, Ronis DL, Hayashi R. Effect of Exercise on Blood Pressure in Pregnant Women with a High Risk of Gestational Hypertensive Disorders. J Reproductive Med. 45 (4): 293-298. 2000.
Sorensen TK, Williams MA, Lee I, Dashow EE, et al. Recreational Physical Activity During Pregnancy and Risk of Preeclampsia. Hypertension. (41): 1273-1280. 2003.

Um fato muito interessante, Camila Lins, é que na maioria das vezes, este quadro volta ao normal
após um período pós-parto. Felizmente, que vocês já entendem, hoje, o papel da elastina nos vasos.

Camila Lins escreveu:

Gostaria de enfatizar, ainda, a questão da formação de varizes durante o período de gestação. Esse problema tende a piorar em grávidas devido ao fato de que o útero tende a fazer uma pressão maior na veia cava inferior (a qual é um dos principais vasos que drenarão os membros inferiores). Tal fato aumenta a pressão nas veias da perna, causando o aparecimento mais evidente das varizes.
Para um maior entendimento sobre outras causas e sobre tratamentos das varizes, sugiro a leitura do site abaixo:
http://brasil.babycenter.com/a1500522/varizes

Synara Nunes
Ok

Synara Nunes escreveu:

Em relação ao aumento do volume uterino dificultar a drenagem dos vasos linfáticos e veias, é interessante que o médico (possivelmente o obstetra, que acompanha mais frequentemente a gestante) sobre condutas fundamentais para que não ocorram linfedemas (edemas nos vasos linfáticos por obstrução ou dificuldade de circulação da linfa). É interessante que a gestante seja orientada a não passa muito tempo sentada, pois o peso da barriga sobre as pernas pode agravar a dificuldade de circulação tanto sanguínea como linfática, e indicar o uso de meias de compressão que ajudam a prevenir a formação de edemas e trombose.

Ok, Phillipe Rego

phillipe rego escreveu:

Um fato que também é muito válido pensar a partir desse tópico é como a alimentação da gestante irá influenciar não só no trabalho cardíaco, mas também de todo o sistema circulatório da mãe. Isso ocorre porque, como durante o período gestacional o fluxo sanguíneo pode aumentar em cerca de 50% e o volume de sangue circulante pode ser de até 2L a mais, o sobrepeso observado em certas gestantes poderá prejudicar o fornecimento de nutrientes para o feto – visto que, as condições do coração e dos vasos não serão adequadas para o transporte de sangue. Inclusive, é notório observar que a ocorrência da obesidade durante a gravidez está associada com um maior índice de mortalidade de recém-nascidos e também com uma maior taxa de cesáreas.

Marina Santiago
Por sabedoria, não médica, estritamente da Natureza, as grávidas, neste período, deitam de lado.

marina.santiago escreveu:

Durante a vigésima semana de gestação, a pressão arterial atinge o seu nível mais baixo devido à ação da progesterona e relaxina nas estruturas de colágeno. Entretanto, no período final da gravidez, a veia cava inferior sofre um aumento de pressão devido à compressão do útero aumentado que a comprime abaixo do diafragma, principalmente quando a gestante encontra-se na posição de decúbito dorsal. Esse conjunto de efeitos leva à “Síndrome hipertensiva sintomática em decúbito dorsal”, podendo levar à sincopes (desmaios causados pela perda temporária do fluxo sanguíneo), sendo recomendado, portanto, não usar a posição citada até o fim da gravidez.