Traqueostomia (Boletim Operatório) - Visão Geral

Falamos, pela primeira vez, tratando de Asma Brônquica – de Traqueostomia. Falaremos, um pouco, deste tema, agora. A traqueostomia é uma derivação externa da luz traqueal através de uma cânula plástica ou metálica implantada em um procedimento cirúrgico eletivo ou de emergência. É indicada principalmente com o objetivo de garantir uma via aérea pérvia nos casos de obstrução respiratória ou como medida auxiliar para ventilação assistida prolongada (em pacientes que estão intubados).
A traqueostomia eletiva é quase sempre indicada em pacientes com intubação prévia, geralmente em unidades de terapia intensiva. É um procedimento muito mais seguro do que a traqueostomia de emergência (emergência não dá para esperar). Isto me remete a um voo que fiz para SP, há um tempo. Uma criança engasgou com uma bala (bombom duro), obstruiu a laringe, e começou a ficar largada e, inicialmente cianótica. Como sói acontecer, a companhia solicita no fone interno a presença de médicos. Quando cheguei ao local já havia um médico – era um cirurgião que usando apenas a capa de uma caneta perfurou, sem assepsia, a traqueia. A criança voltou naturalmente a respirar e na aterrissagem já havia uma equipe médica. Voltando a traqueostomia eletiva, ela pode ser feita por técnica percutânea ou por cirurgia aberta. Em adultos submetidos à ventilação assistida prolongada, a traqueostomia deve ser indicada após 10 a 14 dias de ventilação. Os benefícios da traqueostomia na ventilação prolongada:
1. Diminuição do trabalho de respiração em pacientes com reserva respiratória limitada;
2. Redução do espaço morto de ventilação;
3. Maior conforto do paciente e menor necessidade de sedação;
4. Maior facilidade e eficiência na mobilização, eliminação ou aspiração de secreções;
5. Menor risco de lesão de cordas vocais (pela intubação) e estenose traqueal provocada pelo tubo endotraqueal;
6. Prevenção de lesões de boca e orofaringe decorrentes da intubação orotraqueal;
7. Mobilização do paciente facilitando cuidados (médico, enfermagem, fisioterapia, terapia ocupacional);
8. Menor risco de obstrução e perda acidental da via aérea;
9. Possibilidade de alimentação oral, higiene oral e comunicação verbal;
10. Maior facilidade de desmame e menor tempo de ventilação assistida;
A traqueostomia aberta de emergência pode ser realizada por cricotireoideostomia ou por traqueostomia rápida em paciente com asfixia. O que permite realizar uma traqueostomia eletiva, se indicada, posteriormente.
As principais indicações de traqueostomia são: corpo estranho; abscesso faríngeo; reações alérgicas (choque anafilático com edema de glote); queimaduras da face; trauma de cabeça e pescoço; tumores craniofaciais; tumor de tireoide; tumores de pescoço; paralisia de cordas vocais, apneia obstrutiva do sono; câncer de laringe; pneumonia grave; câncer de pulmão; bronquiectasia; cardiopatias graves; tétano; doença de Guillan-Barré (poliradiculoneurite); etc.
As cânulas de traqueostomia podem ser de plástico ou metálicas. As cânulas maleáveis (látex, PVC, silicone) são apropriadas para conexão ao circuito de ventilação assistida. Há uma disponibilidade de diversos calibres (diâmetros internos e externos), comprimentos, com ou sem balonete ou mesmo com dois balonetes. Os balonetes evitam escape durante ventilação com pressão positiva, aspiração de saliva ou alimentos regurgitados. As cânulas metálicas são constituídas de três peças: a cânula externa, a cânula interna e o mandril. O mandril é introduzido dentro da cânula externa para facilitar sua inserção na luz traqueal. A cânula interna fica dentro da cânula externa e pode ser removida com facilidade para limpeza e desobstrução. Além das variações de diâmetro existem cânulas de diversos comprimentos. Geralmente, são úteis para pacientes que não necessitam de ventilação mecânica e pacientes não hospitalizados.
A traqueostomia percutânea não deve ser usada em crianças, obesos mórbidos, traqueostomia prévia, uso de altas pressões na ventilação mecânica, coagulopatia grave, tumores ou distorções da anatomia cervical. O procedimento pode ser feito no CTI por cirurgião, endoscopista ou intensivista treinado previamente no procedimento ou supervisionado por profissional experiente na técnica e com a participação do anestesista e enfermeiros. É necessário ter à mão, para situações de complicações, material para reintubação orotraqueal e de reanimação cardio-pulmonar. O paciente, para este procedimento, deve ser mantido em decúbito dorsal, elevação do tronco a 30º, coxim sobre os ombros, pescoço em hiperextensão. Sobre a anestesia, é infiltrado com lidocaína, a pele, o subcutâneo, e os tecidos adjacentes à traqueia (anterior e lateralmente). Puncionar a traqueia, aspirar para que o retorno de ar confirme a posição da agulha dentro da traqueia e injetar 1 a 2ml do anestésico. A incisão, posteriormente, é cervical transversal (1 a 1,5cm). É introduzido o broncoscópio flexível pelo tubo endotraqueal para monitorar o procedimento. Tracionar o tubo traqueal alguns centímetros para liberar a traqueia cervical. Fazer uma incisão mediana ou transversal de 1 a 1,5cm da pele e do subcutâneo entre a cartilagem cricoide (dois dedos abaixo) e a fúrcula esternal (um dedo acima). Fazer hemostasia comprimindo com gaze. Puncionar entre o segundo e terceiro anéis traqueais na linha mediana através da incisão, com a agulha 16 G montada em seringa com soro, mantendo aspiração para checar a saída de ar que confirme a punção traqueal. Passar o cateter-guia duro sobre o fio-guia e monitorar sua presença na traqueia pelo endoscópio. Passar o primeiro dilatador ou o dilatador único especial (tipo Blue Rhino) e confirmar sua posição na traqueia pela endoscopia para evitar falso trajeto. Retirar o dilatador. Passar pelo cateter e fio-guia a cânula escolhida. Introduzir a cânula através do fio-guia e cateter guias na abertura traqueal sob monitoração endoscópica. Retirar o fio e o cateter guia dentro da cânula.
No boletim operatório da traqueostomia aberta, é realizada uma anestesia com lidocaína a 1%, da pele, subcutâneo, e parte anterior e lateral da traqueia. De preferência, o procedimento deve ser feito no bloco cirúrgico ou no CTI. Verificar se o tipo e diâmetro da cânula traqueal são adequados para o paciente. A posição do paciente é análoga à percutânea. É preferencial, a incisão cervical transversal em adultos e cervical mediana em crianças. Dos tempos cirúrgicos principais: incisão mediana da pele e do tecido subcutâneo, de 2 a 3 cm, entre a cartilagem cricóide e o manúbrio esternal. Seccionar a fáscia cervical superficial, separar os músculos pré-tireoidianos e afastá-los lateralmente com afastadores delicados. Palpação digital da traqueia identificada na linha mediana. Para facilitar a exposição dos anéis traqueais, o istmo da tireoide é liberado da parede anterior da traqueia e tracionado superiormente ou inferiormente ou mesmo seccionado no caso de pacientes obesos, de pescoço curto ou portador de bócio. Fazer a abertura da fáscia pré-traqueal e reparo da traqueia lateralmente ao local da incisão. Inserir cuidadosamente e sob visão direta a cânula conectada ao mandril na luz traqueal. Retirar o mandril. Revisar a hemostasia. Fazer o curativo ao redor da traqueostomia com gaze. Fazer uma radiografia do tórax para confirmar a posição da cânula e afastar complicações.
Na técnica da traqueostomia aberta de EMERGÊNCIA, geralmente não há tempo para ant-sepsia ou anestesia. Posicionar o paciente em decúbito dorsal, coxim sobre os ombros e extensão do pescoço. Com a mão esquerda, segurar firmemente a laringe e a traqueia e fazer uma incisão transversa ou mediana na pele e subcutâneo desde a cartilagem cricóide até a fúrcula esternal. Imobilizar o segmento traqueal com os dois dedos dentro da ferida e abrir a parede anterior da traqueia. Manter a abertura traqueal fechada comprimindo com o dedo para evitar a aspiração de sangue até conseguir inserir a cânula ou o tubo na traqueia e insuflar o balonete. Verificar se a cânula está na traqueia e desobstruída. Após ventilar e oxigenar o paciente, cuidar da anestesia local, anti-sepsia, hemostasia rigorosa. Fixar a cânula. Fazer um curativo ao redor da traqueostomia.
Das complicações da traqueostomia:
1. Hemorragia
2. Pneumotórax
3. Hipóxia aguda
4. Bacteremia
5. Lesão da corda vocal
6. Parada cardiorrespiratória
7. Enfisema
8. Estenose subglótica
9. Fístula traqueoesofágica
10. Fístula traqueoarterial
11. Ruptura do anel traqueal.

A traqueostomia é a forma mais segura de manutenção de uma via aérea segura na obstrução respiratória alta, no paciente em ventilação prolongada, no trauma com comprometimento da face, laringe ou traqueia, e no paciente com doença neurológica ou neuromuscular que comprometa a ventilação. Nesses casos, a traqueostomia é definitiva.

Muito interessante ter a noção dos casos em que é aconselhado ou não realizar a traqueostomia. Inclusive, nossa turma já recebeu instruções teóricas sobre os diferentes tipos de procedimentos feitos para ventilação das vias aéreas, e esse texto conectou-se com várias informações ditas em sala.
Além disso, relacionar uma doença neurológica com a necessidade de realizar uma traqueostomia permanente é uma forma interessante de pensar a medicina.
Entretanto, muito do que foi descrito acerca dos procedimentos é algo que não ficou muito claro para mim, já que isso foge de minha realidade, e assim, de difícil imaginação, mesmo tendo pesquisado sobre vários termos por mim desconhecidos, como: espaco morto de ventilação, bronquiectasia, polirradiculoneurite, balonete, mandril, ístmo da tireóide e fáscia pré-traqueal.
Queria aproveitar para perguntar por que há o risco de pneumotórax depois da traqueostomia?

É fascinante ser apresentada à traqueostomia.Um procedimento muito comum,que em casos de emergência,como o descrito no vôo para SP,pode salvar vidas.Além disso,é importante saber em que situações a traqueostomia é mais indicada e que tal procedimento é menos incômodo ao paciente em vários aspectos.Infelizmente,não pude assistir à aula prática de procedimentos para ventilação das vias aéreas aplicada à minha turma,mas esse texto me deixou com mais vontade ainda de estar lá.

Mariana
Aos poucos o "jargão médico" vai entrando sem perceber.
E a vontade de "estar" Médico é ainda maior. Não é Mariana?

marianapile escreveu:

É fascinante ser apresentada à traqueostomia.Um procedimento muito comum,que em casos de emergência,como o descrito no vôo para SP,pode salvar vidas.Além disso,é importante saber em que situações a traqueostomia é mais indicada e que tal procedimento é menos incômodo ao paciente em vários aspectos.Infelizmente,não pude assistir à aula prática de procedimentos para ventilação das vias aéreas aplicada à minha turma,mas esse texto me deixou com mais vontade ainda de estar lá.

João Guilherme Monteiro
Ótimo João que você não saiba o que é espaço morto, bronquiectasia, etc., só assim
estarei segura que você buscará saber. Não tenho dúvida.
O CV vai ensinando aos poucos - sem prova formal - e despertando a busca do saber Médico.
O pneumotórax pode ocorrer por hiperventilação pulmonar após traqueostomia (iatrogenia),
passando a existir uma hipersonoridade do tórax, hipertransparência ao RX de tórax em
PA (póstero-anterior) e perfil, podendo, inclusive, haver necessidade de drenagem pleural.

João Guilherme Monteiro M escreveu:

Muito interessante ter a noção dos casos em que é aconselhado ou não realizar a traqueostomia. Inclusive, nossa turma já recebeu instruções teóricas sobre os diferentes tipos de procedimentos feitos para ventilação das vias aéreas, e esse texto conectou-se com várias informações ditas em sala.
Além disso, relacionar uma doença neurológica com a necessidade de realizar uma traqueostomia permanente é uma forma interessante de pensar a medicina.
Entretanto, muito do que foi descrito acerca dos procedimentos é algo que não ficou muito claro para mim, já que isso foge de minha realidade, e assim, de difícil imaginação, mesmo tendo pesquisado sobre vários termos por mim desconhecidos, como: espaco morto de ventilação, bronquiectasia, polirradiculoneurite, balonete, mandril, ístmo da tireóide e fáscia pré-traqueal.
Queria aproveitar para perguntar por que há o risco de pneumotórax depois da traqueostomia?