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 Drenagem Torácica (Derrame Pleural / Pneumotórax)

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Hélia Cannizzaro



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MensagemAssunto: Drenagem Torácica (Derrame Pleural / Pneumotórax)   Ter Jun 25, 2013 3:54 am

Drenagem torácica (Black Book Cirurgia - Trechos)

O CV (Conhecimento Virtual) foi criado desde 2001, com excelentes resultados. Ele busca imprimir uma maior velocidade e uma lógica das relações entre o Básico e as Clínicas. Esta é a função básica da sua criação, além dos desdobramentos técnicos - profundamente estudados e pesquisados dentro do conceito da Autonomia da Educação. Recentemente, João Marcus (Curso Médico - M2 - UFPE) criou o Fórum (conhecimentovirtual.forumeiros.com). Venho recebendo vários e-mails na minha caixa de entrada, mas não observo muitas "respostas" dentro do Fórum. Acho fundamental que isso venha a ocorrer porque a ampliação desse horizonte, chamado CONHECIMENTO, teve início mas nunca, jamais, terá fim. E quanto mais o expande, mais o tem. Vamos participar.

Drenagem torácica é a introdução de um dreno tubular no tórax para drenagem de líquido ou ar acumulado na cavidade pleural (ver Histologia da pleura). Pode ser um procedimento eletivo (dá para esperar) ou de emergência. O acúmulo de líquido (derrame pleural, empiema = pus, hemotórax = sangue, quilotórax = gordura, etc,) ou de ar (pneumotórax) na cavidade pleural prejudica a expansibilidade pulmonar e causa desconforto e insuficiência respiratória. Nas coleções líquidas, a cor e o aspecto do fluido pleural ajudam na suspeita diagnóstica: amarelo claro (transudato ou exsudato); turvo, amarelado, amarronzado (pus); vermelho (sangue); branco leitoso (linfa ou quilotórax); vinhosa (derrame neoplásico) e amarelo cítrico (derrame tuberculoso). No adulto, são necessários cerca de 300ml de líquido pleural para apagar o seio costofrênico no RX de tórax e pelo menos 500ml para que o derrame seja detectado clinicamente. o empiema pleural (pus) é o tipo mais frequente de derrame pleural. Pode resultar da extensão de uma infecção ou inflamação - pneumonia. São causas de derrame pleural por exsudatos: malignidade, infecciosas (bactéria, vírus, fungos, parasitas, tuberculose), doenças auto-imunes, trauma torácico, embolia pulmonar, ruptura de abscesso pulmonar, radioterapia, etc. São causas de derrame pleural por transudatos: IC, hipervolemia, pericardite, cirrose com ascite, IR, etc. O pneumotórax é o extravasamento de ar para o espaço pleural. Pode ser espontâneo, traumático, infeccioso, ou iatrogênio (causa a definir). Quando volumoso, comprime o parênquima pulmonar, reduz a complacência pulmonar e causa insuficiência respiratória aguda podendo levar ao óbito.

Quando suspeitar do derrame pleiral?

Febre alta, tosse, dispneia, dor torácica, hemoptise (perda de sangue de origem respiratória), cianose (extremidades arroxeadas), mal-estar, sudorese, taquicardia, macicez do pulmão à percussão (exame físico), diminuição do murmúrio vesicular do lado acometido, diminuição da expansibilidade torácica.

Já os pacientes com pneumotórax têm uma súbita dispneia, cianose intensa, agravamento da hemodinâmica, hipersonoridade à percussão, arritmia cardíaca.  

Como confirmar?

O RX de tórax é o exame inicial mais importante (em PA = posição póstero-anterior e perfil e em ortostatismo = em pé), No derrame pleural há uma opacidade homogênea na margem lateral ou em todo o hemitórax. Nos casos associados à pneumonia, há imagens de consolidações pneumônicas patognomônicas (próprias). No pneumotórax, pelo contrário, há hipertransparência (ar) pulmonar. Dependendo da extensão, pode haver desvio do mediastino e traqueia e rebaixamento diafragmático.

A ultrasonografia torácica ajuda no diagnóstico.

A tomografia computadorizada do tórax é indicada em casos complicados, por exemplo, empiemas crônicos e suspeita de encarceramento pulmonar.

A toracocentese, para exame do líquido pleural, serve como diagnóstico e como tratamento (alívio = esvaziamento).

Do tratamento

Envolve o tratamento da doença em questão, como pneumonia (e sua etiologia), IC, IR, etc. A causa mais comum das pneumonias é por Pneumococo. Em idosos e imunodeprimidos, geralmente por Klebsiella pneumoniae e Escherichia coli.

A toracocentese pode ser feita de forma eletiva ou de emergência, dependendo da gravidade do quadro em questão. O paciente é posicionado em decúbito dorsal ou assentado. É feita a anti-sepsia com clorexidina ou povidine degermante e alcoólico. São colocados campos cirúrgicos e infiltrar o trajeto da punção, da pele à pleura, com cerca de 2 a 4ml na criança e 5 a 10ml no adulto de lidocaína a 1%, sem vasoconstrictor. Introduzir a agulha ou cateter do tipo Jelco conectado à seringa com 2 a 3 ml de solução fisiológica. A punção geralmente é feita na linha axilar posterior no quarto ou quinto EIC, sempre margeando a borda superior da costela, para evitar lesão do feixe neurovascular intercostal. Aspirar e enviar para análise.

Deixo em aberto: Drenagem torácica fechada (no pneumotórax).

Hélia Cannizzaro
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medicina133ufpe



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MensagemAssunto: Re: Drenagem Torácica (Derrame Pleural / Pneumotórax)   Ter Jun 25, 2013 7:35 am

Professora, no caso de a Toracocentese ser um procedimento eletivo, existe a possibilidade de a quantidade de líquido diminuir? Se sim, quais são os mecanismos utilizados pelo organismo para a drenagem deste líquido?
Outra pergunta: o que explica a não ocorrência de um pneumotórax durante a realização da toracocentese? Existe a possibilidade disto acontecer em um procedimento mal feito?

Att, 
Pablo Dias.
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medicina133ufpe



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MensagemAssunto: Re: Drenagem Torácica (Derrame Pleural / Pneumotórax)   Ter Jun 25, 2013 2:10 pm

Professora, dentre todos esses líquidos que se podem se acumular na cavidade pleural, qual o mais prejudicial à expansibilidade pulmonar? E eu não consegui entender muito bem o que justifica a hipersonoridade à percussão no caso do pneumotórax..

Obrigada,
Rayanne Carvalho.
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Hélia Cannizzaro



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MensagemAssunto: Re: Drenagem Torácica (Derrame Pleural / Pneumotórax)   Ter Jun 25, 2013 5:13 pm

Rayanne Carvalho
O "mal feito" existe em todas as profissões. E uma toracocentese exige um profissionalismo absoluto para não perfuração do pulmão.
A absorção do líquido é rara, busca-se a recuperação pela terapêutica mas os pacientes não evoluem bem.
O destino é fazer a toracocentese mesmo, com data prevista (eletiva).
Hélia Cannizzaro
Rayanne Carvalho escreveu:
Professora, no caso de a Toracocentese ser um procedimento eletivo, existe a possibilidade de a quantidade de líquido diminuir? Se sim, quais são os mecanismos utilizados pelo organismo para a drenagem deste líquido?
Outra pergunta: o que explica a não ocorrência de um pneumotórax durante a realização da toracocentese? Existe a possibilidade disto acontecer em um procedimento mal feito?

Att, 
Pablo Dias.
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Hélia Cannizzaro



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MensagemAssunto: Re: Drenagem Torácica (Derrame Pleural / Pneumotórax)   Ter Jun 25, 2013 5:25 pm

Rayanne Carvalho
Lembre: o pulmão é cheio de ar. No RX de tórax em PA e perfil ele é radiotransparente. Transparência nos dá a sensação
de ser "claro". Mas, em Radiologia, radiotransparência é escuro (negro). A radiopacidade (branco) fica para o coração e
o hilo pulmonar.
Radiopacidade na área pulmonar, propriamente dita, é sinônimo de doença pulmonar, que na evolução do
curso de medicina você certamente aprenderá a diagnosticar o "formato das lesões" por Imagem e exames para fechar o correto diagnóstico.
Correto diagnóstico - correta terapêutica.
No exame físico, o excesso de líquido gera macicez à percussão (som fechado) - "uma bolsa de água quente cheia de água".
No exame físico, com excesso de AR gera uma hipersonoridade (excesso de ar) - "uma bola de soprar cheia de ar".
Hélia Cannizzaro

Rayanne Carvalho escreveu:
Professora, dentre todos esses líquidos que se podem se acumular na cavidade pleural, qual o mais prejudicial à expansibilidade pulmonar? E eu não consegui entender muito bem o que justifica a hipersonoridade à percussão no caso do pneumotórax..

Obrigada,
Rayanne Carvalho.
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marina.carvalho



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MensagemAssunto: Re: Drenagem Torácica (Derrame Pleural / Pneumotórax)   Ter Jun 25, 2013 11:33 pm

Professora Hélia e colegas de turma, em análise deste assunto aqui abordado me veio a curiosidade das causas do Derrame Pleural, o que levaria um indivíduo a apresentar esse diagnóstico??
Achei a seguinte explicação:

As causas mais comuns dos derrames pleurais são a falta de algumas proteínas que ajudam a manter a água dentro dos vasos sanguíneos e a obstrução de canais responsáveis pelo escoamento do líquido pleural. Tumores, infecções, sangramentos e doenças cardíacas, renais ou hepáticas são também causas possíveis da enfermidade."

Por vezes, quais seriam essas proteínas? E o derrame pleural devido a isso poderá vir acompanhado de alguma doença relacionada a essa deficiência protéica? Qual seria?

Att. Marina de Andrada Carvalho.
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MensagemAssunto: Re: Drenagem Torácica (Derrame Pleural / Pneumotórax)   Qua Jun 26, 2013 1:12 am

Professora, em 2012 acompanhei (no projeto "O Caminho") um paciente no HC que estava com Pleurite Crônica, não sei muitas informações sobre a gravidade e o tipo. Foi posto um dreno. Porém, eles estava a espera da decisão do médico pra saber se seria necessária uma cirurgia, ou se só o dreno resolveria. Enfim, por causa da demora em ser tomada a decisão, o volume de líquido estava muito alto, tornando inviável a cirurgia, e ele teve que voltar pra casa, continuar com o dreno e ficar tomando antibióticos (não lembro se orais). Que tipo de cirurgia seria essa? A senhora saberia dizer qual o máximo de volume para ser feita essa cirurgia? Se for perfurando a plêura, não entra ar não (pneumotórax)? Por que?

Agradeço desde já,

João Marcus Alves
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Hélia Cannizzaro



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MensagemAssunto: Re: Drenagem Torácica (Derrame Pleural / Pneumotórax)   Qua Jun 26, 2013 4:02 am

Rayanne Carvalho
As piores situações é o empiema (pus) e o pneumotórax.
A hipersonoridade à percussão no pneumotórax, como havia dito antes, é por excesso de ar.
De forma bem preliminar, apoie seu dedo médio da mão esquerda sobre o seu fígado. Na primeira articulação, bata (percussão) com seu dedo indicador da mão direita sobre seu dedo médio da mão esquerda. O fígado é um órgão maciço - perceba de imediato um som grave/fechado. Peça alguém para fazer o mesmo no seu pulmão, num ambiente de total silêncio. Os sons são distintos. Imagine, o extravasamento de ar para a pleura, a hipersonoridade? Som de cavidade oca, não maciça.
Farei isto, quando estivermos pessoalmente para que você perceba claramente.
Hélia Cannizzaro
 
medicina133ufpe escreveu:
Professora, dentre todos esses líquidos que se podem se acumular na cavidade pleural, qual o mais prejudicial à expansibilidade pulmonar? E eu não consegui entender muito bem o que justifica a hipersonoridade à percussão no caso do pneumotórax..

Obrigada,
Rayanne Carvalho.
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Hélia Cannizzaro



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MensagemAssunto: Re: Drenagem Torácica (Derrame Pleural / Pneumotórax)   Qua Jun 26, 2013 4:04 am

Quem poderia responder à Marina Carvalho?
marina.carvalho escreveu:
Professora Hélia e colegas de turma, em análise deste assunto aqui abordado me veio a curiosidade das causas do Derrame Pleural, o que levaria um indivíduo a apresentar esse diagnóstico??
Achei a seguinte explicação:

As causas mais comuns dos derrames pleurais são a falta de algumas proteínas que ajudam a manter a água dentro dos vasos sanguíneos e a obstrução de canais responsáveis pelo escoamento do líquido pleural. Tumores, infecções, sangramentos e doenças cardíacas, renais ou hepáticas são também causas possíveis da enfermidade."

Por vezes, quais seriam essas proteínas? E o derrame pleural devido a isso poderá vir acompanhado de alguma doença relacionada a essa deficiência protéica? Qual seria?

Att. Marina de Andrada Carvalho.
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Hélia Cannizzaro



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MensagemAssunto: Re: Drenagem Torácica (Derrame Pleural / Pneumotórax)   Qua Jun 26, 2013 4:12 am

João Marcus
Como amanhã aplico prova para vocês, começo a me preparar para dormir.
Mas, certamente, sobre este caso clínico irei me posicionar - apesar de precisar conhecer
outros dados (exames) para conhecer melhor o caso.
Você amanhã vai achar muito interessante as "toracocenteses fechadas", que você bem tocou no tema
sobre a possibilidade de evitar pneumotórax - as abertas (idiossincrasia = erro médico),
além de lhe falar do volume necessário para esta medida terapêutica.
Um abraço e até amanhã às 10:00.
Hélia
Admin escreveu:
Professora, em 2012 acompanhei (no projeto "O Caminho") um paciente no HC que estava com Pleurite Crônica, não sei muitas informações sobre a gravidade e o tipo. Foi posto um dreno. Porém, eles estava a espera da decisão do médico pra saber se seria necessária uma cirurgia, ou se só o dreno resolveria. Enfim, por causa da demora em ser tomada a decisão, o volume de líquido estava muito alto, tornando inviável a cirurgia, e ele teve que voltar pra casa, continuar com o dreno e ficar tomando antibióticos (não lembro se orais). Que tipo de cirurgia seria essa? A senhora saberia dizer qual o máximo de volume para ser feita essa cirurgia? Se for perfurando a plêura, não entra ar não (pneumotórax)? Por que?

Agradeço desde já,

João Marcus Alves
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Hélia Cannizzaro



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MensagemAssunto: Re: Drenagem Torácica (Derrame Pleural / Pneumotórax)   Sex Jun 28, 2013 5:27 pm

João Marcus
Drenagem torácica fechada
A drenagem torácica em selo d´água está sempre indicada na presença de pneumotórax e empiema (pus).
Técnica -
1. Realizar a drenagem torácica no bloco cirúrgico ou no CTI, exceto em situações de emergência;
2. Posicionar o paciente em decúbito dorsal, fazer anti-sepsia rigorosa e ampla na parede torácica e colocar os campos cirúrgicos (isolar a região);
3. Marcar o ponto exato da drenagem na altura do 5o a 6o espaço intercostal, na linha axilar média. Em crianças geralmente usa-se o 4o ou 6o espaço intercostal (que corresponde à altura do mamilo);
4. Infiltrar com anestésico no ponto e no trajeto da drenagem, da pele à pleura com cerca de 2 a 6ml na criança e até 20ml no adulto, de lidocaína a 1% sem vasoconstrictor. A mistura de um décimo do volume do anestésico com bicarbonato de sódio a 8,4% reduz o ardor decorrente da lidocaína;
5. Antes do procedimento, preparar o dreno torácico tubular e calibroso, com pelo menos 3 orifícios laterais (alguns drenos já são fenestrados) para permitir boa drenagem de secreções de múltiplos pontos da pleura, e conectar (este dreno) ao tubo de plástico ligado ao reservatório com o selo d´água (500ml) acrescentando água ou soro fisiológico o suficiente para que o tubo fique mergulhado pelo menos 2cm na água. Deixar esse sistema preparado em um canto da mesa estéril ou em uma mesa auxiliar (sistema fechado);
6. Fazer uma incisão oblíqua, paralela às costelas, de 1 a 2cm da pele e do tecido subcutâneo, o suficiente apenas para passar o dreno;
7. Usando uma pinça hemostática, abrir o espaço intercostal divulsionando a musculatura intercostal próximo à borda superior da costela, para evitar lesão dos vasos e nervos intercostais. Assim que ocorre a perfuração da pleura parietal, sente-se uma perda de resistência à introdução da pinça hemostática e ocorre a saída do ar (pneumotórax) ou de líquido pleural;
Obs.: Os grandes Centros de Educação Médica trabalham hoje com o que se chama "Simuladores". Trabalhar em simuladores robóticos, neste caso por exemplo, aliado à introdução do dreno com diversos exames de Imagem (que visualize a posição do dreno), é um grande avanço ao aprendizado técnico e consequentemente à segurança e sucesso terapêutico in vivo.
8. É prudente explorar a cavidade com o dedo enluvado para evitar lesões e remover aderências do pulmão ou coágulos;
9. Verificar a posição do dreno com RX de tórax;
10. Em casos de pneumotórax volumoso, com fístula (comunicação) bronco-pleural de alto débito, pode-se utilizar uma bomba a vácuo de sucção contínua.
Hélia Cannizzaro

Admin escreveu:
Professora, em 2012 acompanhei (no projeto "O Caminho") um paciente no HC que estava com Pleurite Crônica, não sei muitas informações sobre a gravidade e o tipo. Foi posto um dreno. Porém, eles estava a espera da decisão do médico pra saber se seria necessária uma cirurgia, ou se só o dreno resolveria. Enfim, por causa da demora em ser tomada a decisão, o volume de líquido estava muito alto, tornando inviável a cirurgia, e ele teve que voltar pra casa, continuar com o dreno e ficar tomando antibióticos (não lembro se orais). Que tipo de cirurgia seria essa? A senhora saberia dizer qual o máximo de volume para ser feita essa cirurgia? Se for perfurando a plêura, não entra ar não (pneumotórax)? Por que?

Agradeço desde já,

João Marcus Alves
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MensagemAssunto: Re: Drenagem Torácica (Derrame Pleural / Pneumotórax)   Sab Jun 29, 2013 8:06 pm

Interessante, professora. Não sabia que anestésicos causavam ardor. O que seria esse selo d'água?

_________________
João Marcus de Lima Brito Alves
Universidade Federal de Pernambuco
Medicina - Turma 133


"Todo dia muda a cor do quadro da minha vida." Zé de Cazuza
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Hélia Cannizzaro



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MensagemAssunto: Re: Drenagem Torácica (Derrame Pleural / Pneumotórax)   Dom Jun 30, 2013 9:16 pm

João Marcus
Naquele paciente com pleurite, que você me falou, ele saiu do hospital com um sistema aberto (a porção externa a céu aberto). No sistema fechado, o selo d´água representa a interface entre a porção interna na pleura e a porção externa num balão com água.

[quote="Admin"]Interessante, professora. Não sabia que anestésicos causavam ardor. O que seria esse selo d'água? [/e]
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mirla mayara



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MensagemAssunto: Re: Drenagem Torácica (Derrame Pleural / Pneumotórax)   Ter Jul 02, 2013 4:43 am

Hélia Cannizzaro escreveu:
Quem poderia responder à Marina Carvalho?
marina.carvalho escreveu:
Professora Hélia e colegas de turma, em análise deste assunto aqui abordado me veio a curiosidade das causas do Derrame Pleural, o que levaria um indivíduo a apresentar esse diagnóstico??
Achei a seguinte explicação:

As causas mais comuns dos derrames pleurais são a falta de algumas proteínas que ajudam a manter a água dentro dos vasos sanguíneos e a obstrução de canais responsáveis pelo escoamento do líquido pleural. Tumores, infecções, sangramentos e doenças cardíacas, renais ou hepáticas são também causas possíveis da enfermidade."

Por vezes, quais seriam essas proteínas? E o derrame pleural devido a isso poderá vir acompanhado de alguma doença relacionada a essa deficiência protéica? Qual seria?

Att. Marina de Andrada Carvalho.

Professora e Marina,

  acredito que essa proteína seja a albumina. Ela é a principal responsável pelo controle osmótico e a falta dela causa acúmulo de água no espaço intersticial. Como a albumina é sintetizada no fígado, pode ser indício de um problema hepático ou ainda um problema nos rins, pois nesse caso ela seria perdida na urina.

Mirla Mayara
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Drenagem Torácica (Derrame Pleural / Pneumotórax)

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