BILIRRUBINA (LEIAM TODOS)

A PORFIRINA, um dos constituintes da HEMOGLOBINA (ao lado do ferro e da globina) é metabolizado em BILIRRUBINA. As hemácias, que são corpúsculos, são destruídas por células macrofágicas (chamadas em seu conjunto de cordões de Billroth) que existem nos seios venosos da polpa vermelha do baço. Como corpúsculos, sem núcleo, as hemácias perdem sua eficiência de mobilidade do mosaico fluido, dentro dos diversos capilares presentes nesses seios venosos. Os AAs e o ferro são reaproveitados num elegante feito Bioquímico de economia orgânica. A porfirina é arcabouço que é destruída gerando a BILIRRUBINA. Assim como, o produto final das proteínas é a ureia e dos ácidos nucleicos o ácido úrico. Um paciente, por exemplo, com turnover celular acelerado (proliferação e diferenciação), como ocorre nos tumores, apresenta um aumento lógico de ácido úrico na corrente sanguínea. Um paciente que destrói as hemácias em grande quantidade, e precocemente, aumenta a porfirina livre e consequentemente a BILIRRUBINA. As doenças com aumento do baço e fígado também cursam com maior hemólise - mais porfirina - mais BILIRRUBINA. A Bilirribulina também deve ser descartada, e de forma normal em coproporfobilinogênio nas fezes e urobilinogênio na urina. Pacientes que têm obstrução no fluxo biliar, têm também aumento de BILIRRUBINA. O sinal clínico do aumento de bilirrubina é a ICTERÍCIA (pele e/ou mucosas amareladas). Mas, e agora? Estou diante de um paciente com icterícia. É uma anemia hemolítica, uma doença hepatoesplênica ou uma obstrução do fluxo biliar? Não é tão simples assim. Mas, de forma aqui bastante objetiva, a Bilirrubina formada a partir da Porfirina é a BILIRRUBINA INDIRETA (NÃO CONJUGADA NO FÍGADO COM O ÁCIDO GLICURÔNICO). De forma didática, na anemia hemolítica há tanta lise das hemácias pelos ACs anti-hemoglobina que vence a capacidade do fígado em conjugá-la, assim, nas dosagens da BILIRRUBINA INDIRETA (NÃO CONJUGADA COM O ÁCIDO GLICURÔNICO), da BILIRRIBULINA DIRETA CONJUGADA E DA BILIRRUBINA TOTAL (I +D) - a BbI e a BbT estarão bem elevadas. Além os sinais e sintomas do doente, da anemia no hemograma e da presença de ACs anti-hemoglobina (Hb). Nas doenças hepatoesplênicas costuma haver aumento de direta e indireta, e consequentemente total, variando de patologia a patologia. Nas obstruções de fluxo biliar (ex.: cálculos, tumores, etc.), a bilirrubina I já foi conjugada com o ácido glicurônico e desta feita essas patologias não cursam com I elevada e sim direta (D), que fortalece o diagnóstico com a elevação de fosfatase alcalina. Todas essas elevações - NO SANGUE. Este é o primeiro passo, mas se neste passo eu sou capaz de direcionar meu diagnóstico entre uma doença imune hemolítica, uma patologia hepática e/ou esplênica, e uma patologia obstrutiva biliar - eu já avancei bastante para direcionar meu diagnóstico definitivo.
Há hemólise também na esferocitose congênita (herança dominante), doença falciforme, hemólise induzida por drogas (paracetamol, halotano = anestésico, anticoncepcionais, anabólicos, antitumorais, antimaláricos, antibacterianos, penicilinas, sulfas) e em outras doenças, como Doença de Gilbert e Síndrome de Crigler-Najjar, etc..
O que pensar em doenças hepáticas, de forma preliminar? Hepatite por vírus, mononucleose infecciosa, febre amarela, hepatopatia alcoólica, esquistossomose, defeitos genéticos, etc.
Hélia Cannizzaro

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Muito interessante.

Excelente texto. Muito esclarecedor e, principalmente, associado à prática clínica.

Fiquei curiosa em saber sobre as síndromes que foram citadas no fim do texto(de Gilbert e de Crigler-Najjar). Vão aí algumas informações que achei sobre elas.
São doenças de origem genética que interferem no metabolismo normal das bilirrubinas, podendo resultar em icterícia. Tal icterícia pode ser causada pelo acúmulo de bilirrubina indireta(não processada pelo fígado) quando o fígado não consegue transformá-la ou quando há subitamente grande destruição de hemácias, ou direta(resultante do processamento da indireta), quando esta está com sua eliminação impedida.

SÍNDROME DE GILBERT: (ou disfunção hepática constitucional)
É causada por um defeito no gene UGT1A1, responsável pela produção da enzima UDP-glucoronil transferase (que atua na transformação de bilirrubina indireta em direta), o que reduz a atividade desta em até 80%. Atinge 5 a 7% da população. Mesmo nos que têm dois genes defeituosos(um da mãe e um do pai, o necessário para ter a síndrome), a doença é suave, podendo ser assintomática, já que 20 a 30% da função da enzima são suficiente para manter o nível da bilirrubina abaixo de 3 mg/dl. Na maioria dos pacientes com a síndrome, a icterícia só se manifesta nos seguintes casos (redução mais acentuada da atividade da enzima): estresse, jejum prolongado, exercícios físicos extenuantes, doença febril, desidratação, hemólise, período menstrual em algumas mulheres. Se a icterícia for frequente ou intensa o suficiente para causar desconforto estético, fenobarbital pode ser administrado.

SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR:
Ao contrário da Síndrome de Gilbert, é muito rara(cerca de 1 caso a cada 1 milhão de nascimentos) e pode levar a complicações sérias. Como nessa, também ocorre defeito na produção da UDP-glucoronil transferase, porém bem mais significativo, podendo-se chegar a quase 0% da enzima em questão funcionante, no tipo I da síndrome, e a cerca de 10% no tipo II. No tipo I o recém-nascido costuma já apresenta icterícia(a concentração de bilirrubina pode chegar a 50 mg/dl, muito além do limite de toxicidade) persistente logo após o nascimento, podendo desenvolver um quadro de kernicterus (intoxicação cerebral pelo excesso de bilirrubinas), que pode levar à morte. No tipo II, um pouco mais brando, a icterícia pode aparecer após alguns anos de vida e a ocorrência de kernicterus é menos provável, ficando a bilirrubina em torno de 10 a 20 mg/dl. Tratamentos imediatos(e temporários) para o tipo I da síndrome são fototerapia(o recém-nascido permanece 12h por dia sob luz azul fluorescente, o que leva à quebra da bilirrubina, facilitando sua eliminação pela urina e pelas fezes; a eficácia é menor quanto mais velha for a criança) e plasmaferese(troca frequente do plasma sanguíneo). São importantes para evitar kernicterus, mas o tratamento definitivo consiste no transplante de fígado. No tipo II (menor risco de morte e de sequelas neurológicas) é indicado o uso de fenobarbital(droga usada como anticonvulsivante, mas que também reduz em até 25% o nível de bilirrubinas no sangue).

http://www.mdsaude.com/2010/05/sindrome-de-gilbert-crigler-najjar.html
http://www.hepcentro.com.br/gilbert.htm

Texto muito interessante, ajudou a esclarecer algumas dúvidas minhas.

Luísa van-der Linden
Lembre, sempre, e sei que você sabe, que as doenças genéticas têm EXPRESSÃO clínica e laboratorial PRECOCE.
Aparecem logo.
Hélia Cannizzaro

Luísa van-der Linden escreveu:

Fiquei curiosa em saber sobre as síndromes que foram citadas no fim do texto(de Gilbert e de Crigler-Najjar). Vão aí algumas informações que achei sobre elas.
São doenças de origem genética que interferem no metabolismo normal das bilirrubinas, podendo resultar em icterícia. Tal icterícia pode ser causada pelo acúmulo de bilirrubina indireta(não processada pelo fígado) quando o fígado não consegue transformá-la ou quando há subitamente grande destruição de hemácias, ou direta(resultante do processamento da indireta), quando esta está com sua eliminação impedida.

SÍNDROME DE GILBERT: (ou disfunção hepática constitucional)
É causada por um defeito no gene UGT1A1, responsável pela produção da enzima UDP-glucoronil transferase (que atua na transformação de bilirrubina indireta em direta), o que reduz a atividade desta em até 80%. Atinge 5 a 7% da população. Mesmo nos que têm dois genes defeituosos(um da mãe e um do pai, o necessário para ter a síndrome), a doença é suave, podendo ser assintomática, já que 20 a 30% da função da enzima são suficiente para manter o nível da bilirrubina abaixo de 3 mg/dl. Na maioria dos pacientes com a síndrome, a icterícia só se manifesta nos seguintes casos (redução mais acentuada da atividade da enzima): estresse, jejum prolongado, exercícios físicos extenuantes, doença febril, desidratação, hemólise, período menstrual em algumas mulheres. Se a icterícia for frequente ou intensa o suficiente para causar desconforto estético, fenobarbital pode ser administrado.

Cláuhan W. Santos
Este texto é melhor do que o meu, original, porque é totalmente prático.
Minha filha do meio, Camila, teve icterícia recém nata. Também fez fototerapia (que dá dor na alma dos nossos "pequenos"),
e a razão foi uma eritroblastose fetal. Incompatibilidade do Rh dos pais.
Não foi possível amamentar naquela fase, e quem explica o final é Cláuhan W. Santos.
Quando não resolve com fitoterapia, pode chegar a exsanguinotransfusão.
Camila é totalmente saudável. Graças a Deus.
Hélia Cannizzaro

Cláuhan W. Santos escreveu:

Achei o tópico bastante interessante.Quando li lembrei-me do meu irmão mais novo(que é ainda um bebê) que foi internado no hospital Jorge de Medeiros com icterícia neonatal.Ele foi submetido a fototerapia por três dias e se recuperou.A icterícia neonatal pode ser explicada por dois fatores principais:Uma maior produção de bilirrubina devido à menor vida média das hemácias e pela menor capacidade hepática de captação,conjugação e excreção da bilirrubina.A fototerapia provoca isomerização da bilirrubina liberando isômeros que são excretados,diminuindo os níveis séricos de bilirrubina.Vale ressaltar também relação entre amamentação e icterícia neonatal.Minha mãe contou-me que eu também tive icterícia mas me recuperei logo sem necessidade de internação pelo fato de ser bem amamentado,já meu irmão teve problemas com a amamentação,até perdendo mais peso que o normal na primeira semana de vida.Isso acontece porque quando a criança ingere pouco leite,os movimentos intestinais são fracos e pouco frequentes e a bilirrubina que deveria ser excretada nas fezes acaba sendo reabsorvida para a circulação sanguínea.

Também achei o tópico bastante interessante, principalmente ao relacionar com a icterícia neonatal. Interessante o ponto de vista levantado por Clauhan, entre a diferença entre a icterícia dele e de seu irmão, destacando a diferente forma de amamentação de ambos. No caso citado, a deficiente amamentação de seu irmãozinho agravou ainda mais o quadro, porém outro tipo de icterícia, chamada Icterícia do leite materno (ILM), se dá pela presença, em níveis elevados, da enzima beta-glucuronidase no leite materno causando uma maior absorção de bilirrubina intestinal no neonato, assim bloqueando a excreção de bilirrubina.
Quando níveis de bilirrubina sérica não-conjugada estão por volta de 20mg/dl ou mais pode resultar em encefalopatia bilirrubínica, no qual a bilirrubina atravessa a barreira hematoencefálica imatura e precipita nos núcleos da base e em outras áreas cerebrais. As consequências variam de déficits neurológicos marcantes até a morte.
No caso de icterícia por incompatibilidade de grupo sanguíneo Rh, como ocorreu com a filha da profª Hélia,gera a forma mais severa de icterícia, sendo prevenida com uma injeção de imunoglobulina anti-Rh (RhoGAM) à mãe dentro das primeiras 72 horas após o parto. Isto impede a formação de anticorpos que poderiam colocar em risco os próximos bebês. Isso foi feito, professora ? Depois de Camila a senhora teve outros filhos ? Ocorreu tudo bem quanto a isso ?
Fico imaginando a angústia dos pais em esperar tanto o nascimento do seu filho e ver, logo nos primeiros dias pós nascimento, seu bebezinho sofrendo com uma complicação tão grave e com riscos reais de morte ou deficiências graves. Graças a Deus quando atendida em tempo, a situação pode ser totalmente controlada sem deixar sequelas.

Fontes : http://www.uff.br/disicamep/ictericia.htm
http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?250

Ainda sobre icterícia neonatal e seus tratamentos : Por que a fitoterapia causa tanta dor aos ''pequenos'' ?

Texto excelente!É muito interessante ler sobre casos clínicos e seus diagnósticos, como este, de uma forma didática e baseada em assuntos dados em sala de aula.

Marília, também fiquei curioso acerca da ''dor'' que a fototerapia provoca nos bebês. Procurei, então, em alguns sites e encontrei que os efeitos adversos são : hipertermia, desidratação e um aumento de metabolismo. Por isso , deve-se atentar na monitorização da temperatura( principalmente pela vestimenta do bebê - apenas fralda- pois a pele deve estar totalmente exposta) e hidratação do RN. Outro ponto que acho pertinente é a ''restrição'' do contato do bebê com a mãe, corroborando, assim, com o desconforto físico que se reflete no choro.