Anomalias do Pênis e da Uretra Masculina

Anomalias do Pênis e da Uretra Masculina
Anomalias Congênitas – A ausência congênita do pênis é extremamente rara. Têm sido relatados alguns casos de duplicação, ocasionalmente com dois canais uretrais completos. Megalopênis (hiperplasia) pode ser constatado em meninos que sofrem de tumor ou hiperplasia de células intersticiais ou tumor do córtex da supra-renal. Micropênis (hipoplasia) é encontrado, muitas vezes, em intersexos masculinos que possuem outros traços feminizantes (por exemplo, hipospadia). Pode-se observar certo crescimento após aplicação local de propionato de testosterona a 0,2%, em pomada misturado com água, duas vezes ao dia ou injeção IM de 25mg de cipionato de testosterona a cada 3 semanas, durante 3 meses.
1. Estenose do Meato Urinário Externo: É frequente, devendo ser pesquisado em todos os meninos RN (recém-nascido). Pode ser congênita ou adquirida, sendo esta última após circuncisão ou por traumatismo do meato por fraldas ásperas. Este quadro, de estenose do meato urinário externo, pode evoluir para hidronefrose (por obstrução retrógrada) e até levar morte por uremia.
2. Estreitamento uretral: Os dois locais mais frequentes são a região da corona (fossa navicularis) e a uretra membranosa. Também pode evoluir para hidronefrose e uremia. A radiografia pós-micção sempre demonstra presença de urina residual. A uretrografia consegue demonstrar o grau e extensão do estreitamento.
3. Válvulas uretrais posteriores ou prostáticas - Essas válvulas são dobras da membrana mucosa no assoalho da uretra prostática com frequente obstrução uretral. Como causam obstrução, produzem dilatação da uretra prostática, hipertrofia do detrusor e hipertrofia dos músculos trigonais. Como há refluxo, a infecção é inevitável.
Aspectos Clínicos –
A. Sintomas – Os principais sintomas são dificuldade de iniciar a micção e um jato de urina muito fraco. Às vezes, os pais da criança podem notar distensão da bexiga. A infecção, quando instalada, produz polaciúria e ardência ao urinar. Febre alta sugere infecção, mas pode haver infecção sem reação febril em imunodeprimidos. Em fases mais avançadas, depois da instalação de insuficiência renal, a criança pode apresentar anorexia, perda de peso e anemia, e não consegue desenvolver-se;
B. Sinais – A distensão vesical pode ser visualizada, palpada e percutida;
C. Aspectos laboratoriais – Anemia e uremia. Urocultura, frequentemente, positiva (antibiograma que virá em anexo). Aumento da creatinina;
D. Aspectos radiográficos – As urografias excretoras podem demonstrar hidroureteres e hidronefroses, bem como irregularidade no contorno da bexiga ou divertículos. A radiografia pós-micção costuma revelar considerável retenção de urina.
E. Exame instrumental – Geralmente, consegue-se introduzir sem dificuldade um cateter, com o que se exclui estreitamento. Essas válvulas são obstrutivas apenas de dentro para fora.
Tratamento – Consiste na destruição das válvulas. O método mais simples resume-se em introduzir sondas grandes através de uma uretrotomia perineal. Existem especialistas que defendem a ressecção transuretral. O refluxo vesicureteral cessa com a correção da obstrução primária. Nos casos mais graves de hidronefrose, a remoção da obstrução primária pode não ser suficiente, e, para preservar a função renal, pode ser necessário efetuar ureterostomias cutâneas com alça (drenagem permanente). Este procedimento leva à solução do problema da dilatação ureteral e hidronefrose. A incontinência urinária de esforço, gerada, geralmente soluciona com a puberdade. TRATAR A INFECÇÃO.
4. Fístulas uretrorretais e vesicorretais – As fístulas vesicorretais são mais raras. Quase sempre estão associadas a ânus imperfurado, que ocorre quando a dobra urorretal, que separa o reto do seio urogenital, deixa de se desenvolver completamente. Isso permite uma comunicação entre o reto e a uretra ( na região do verumontano) ou a bexiga. Uma criança com esse tipo de fístula elimina matéria fecal e gás através da uretra. A citostocopia geralmente evidencia a abertura fistulosa.
5. Hipospadia – No homem é sinal de feminização. O meato abre-se no lado ventral do pênis, num ponto situado proximalmente à ponta da glande ou numa região mais atrás, no períneo. Quando o orifício se localiza na área escrotal ou perineal, o escroto é bífido, com o que assume o aspecto de grandes lábios. Em casos extremos de hipospadia, o pênis pode ser extremamente pequeno, semelhando um clitóris hipertrofiado. A incidência de criptorquidia (testículo dentro da cavidade abdominal) é elevada.
6. Chordee sem Hipospadia – É uma ocorrência rara. Há um encurtamento da uretra. Esse tipo de lesão interfere no coito. Se o pênis tem comprimento adequado, a superfície dorsal pode ser encurtada fazendo-se excisões elípticas de partes da túnica albugínea.
7. Epispadia – É menos frequente que a hipospadia, mas produz mais problemas. A uretra abre-se no dorso do pênis, em algum ponto proximal à glande. Há também um defeito dos esfíncteres urinários causando incontinência urinária e incapacidade de copular.

Doenças Adquiridas do Pênis e da Uretra Masculina –
1. Priapismo – É uma emergência, não frequente. Consiste numa ereção prolongada e geralmente dolorosa. O sangue contido nos espaços cavernosos torna-se mais propriamente viscoso do que coagulado. Pode durar horas e até dias. O mecanismo é desconhecido, mas relação com algumas patologias concomitantes, como: leucemia, CA metastático, anemia falciforme, traumatismo da medula espinhal. Alguns autores demonstraram haver obstrução da veia dorsal profunda, em cavernosogramas, como causa básica da ereção. Se houver, concomitantemente, oclusão das artérias pudendas internas, ao nível do diafragma urogenital, pode levar à impotência. Se o tratamento clínico (CONSERVADOR) não cede com enemas de água gelada e evacuação do sangue viscoso dos corpos cavernosos por meio de agulha (os corpos cavernosos devem ser cuidadosamente irrigados com um anticoagulante, seguindo-se compressão por bandagem) – é imperativo efetuar cirurgia imediata. Deve-se fazer um shunt da veia safena com o corpo cavernoso ou um shunt bilateral corpos cavernosos – corpo esponjoso. Tendo desaparecido a ereção, o fluxo sanguíneo pode retornar ao normal, e nesse caso os shunts fecham-se espontaneamente.
2. Fibrose do pênis (Doença de Peyronie) – A fibrose das bainhas que cobrem os corpos cavernosos ocorre sem causa conhecida, geralmente em homens com mais de 45 anos. A área de fibrose não permite o alongamento da superfície envolvida (dorso) durante a ereção, de modo que o pênis se curva em direção à área atingida (chordee). Nas fases iniciais, a ereção se acompanha de dor. Por fim, o grau de curvatura pode impedir o coito. O processo começa sob a forma de vasculite no tecido conjuntivo abaixo da túnica albugínea do pênis e, depois, estende-se a estruturas adjacentes. Isso provoca fibrose e, às vezes, calcificação. A palpação do corpo do pênis revela uma placa saliente, bem demarcada, de fibrose que geralmente se situa na linha média do dorso do pênis, perto da base do órgão. O exame radiográfico pode mostrar áreas de calcificação. O tratamento é insatisfatório. Tem alguma validade o tratamento com raios X de baixa dosagem. O para-aminobenzoato de potássio 12g/dia, em doses divididas pode diminuir o chordee amaciando a placa fibrosa (deve ser mantido por 6 meses a 2 anos). Tem havido, mais recentemente, interesse pela cirurgia. Alguns sugerem excisão da placa e substituem-na por um enxerto de pele tirado do abdome.
3. Fimose – Onde é impossível arregaçar o prepúcio sobre a glande. Geralmente é secundária a uma infecção que ocorre por baixo de um prepúcio excessivamente longo. Uma higiene deficiente, muitas vezes, contribui para a infecção. Essa reação causa lesão tecidual e a cicatrização se dá por fibrose. Essa irritação crônica, durante muitos anos (anaeróbios, vibriões e espiroquetas), pode ser a causa de epitelioma escamoso. Só se deve fazer a circuncisão quando a reação inflamatória ceder.
4. Parafimose – É uma anomalia em que o prepúcio, uma vez retraído para trás da glande, não pode ser recolocado em sua posição normal. Isso se deve a inflamação crônica sob o prepúcio demasiadamente longo, o que causa contratura do anel cutâneo do prepúcio. Esse anel cutâneo apertado, que fica preso atrás da glande, produz oclusão venosa que leva ao edema da glande e a uma desproporção ainda maior entre o tamanho da glande e o calibre da abertura prepucial. Não havendo cuidado, pode ocorrer oclusão arterial, e pode desenvolver-se gangrena da glande. Uma vez desaparecidos a inflamação e o edema, deve-se executar a circuncisão.
5. Estreitamento uretral – Adquirido, é uma rara complicação da uretrite gonocócica grave. É indicado uretroplastia.
6. Verrugas uretrais (condilomas acuminados) – Podem ser observados pequenos sangramentos da uretra por verrugas situadas na face interna da uretra. Alguns autores indicam instilação de colchicina 0,5%, para erradicação das verrugas, com riscos.
7. Fístula – Entre a uretra e a pele do pênis, em geral ocorre por infecção, ou carcinoma da uretra ou corpo estranho.
8. Tromboflebite das veias penianas superficiais – O paciente nota que existe um bordo endurecido de tecido doloroso e eritema da pele que o recobre. O exame revela trombose da veia; esta pode atingir também a veia dorsal superficial longitudinal