Febre Reumática (FR)

A febre reumática (FR) é uma patologia causada pelo agente Streptococcus β hemolítico do grupo A de Lancenfield que cursa com cardiopatia e lesões articulares. Em muitos aspectos, essas lesões articulares se assemelham às lesões articulares das doenças autoimunes, daí a necessidade de diagnóstico diferencial entre elas. A FR pertence ao grupo das afecções difusas do tecido conjuntivo. Os 50 tipos imunologicamente diferentes de Streptococcus β hemolítico do grupo A de Lancenfield, são reumatogênicos, e produzem substâncias como a estreptolisina O. Os pacientes produzem anticorpos (Acs) contra a estreptolisina O (AEO = anti-estreptolisina O), e, é um dos parâmetros laboratoriais para acompanhamento clínico, desses pacientes, e decisão terapêutica (=tratamento). A ocorrência familiar de casos com a doença reumática é bem conhecida, contudo o problema da participação genética é ainda controvertido. O surto da doença reumática surge após uma fase de latência, variável de 01 a 03 semanas depois da infecção estreptocócica. A enfermidade, embora ocorra em qualquer idade, atinge de preferência, crianças e adolescentes (dos 07 aos 14 anos). É pouco comum em idades inferiores há 03 anos ou superiores a 20. Como surto de repetição, entretanto, pode manifestar-se na quinta ou sexta décadas de vida. A febre e outros elementos, como palidez, inapetência, dificuldade de ganhar peso, particularmente em crianças com queixas de infecções das vias aéreas superiores, fazem suspeitar da atividade reumática. Os picos febris costumam ocorrer entre 10 e 11 horas e 15 e 17 horas. Com relação ao coração, há uma pancardite reumática, com palpitações, dores precordiais, náuseas e vômitos. É comum o abafamento de bulhas, em particular da primeira em área mitral (valvulite). Pode haver um sopro sistólico mitral suave; sopro protossistólico agudo; e sopro mesodiatólico em área mitral (valvulite mitral). O comprometimento miocárdico pode se caracterizar por taquicardia; hipofonese da primeira bulha; ritmo de galope; hipotensão arterial; extrassístoles; fibrilação atrial; e sintomas de insuficiência cardíaca. A agressão ao pericárdio costuma ser regra na doença reumática com dor retroesternal, precordial, e epigástrica. O derrame pericárdico, de aparecimento tardio, constitui sinal de maior gravidade. Dos fenômenos articulares, a exsudação (secreção) é não purulenta (sem pus) da cavidade articular e espaço periarticular. Esse infiltrado inflamatório contém leucócitos polimorfonucleares, e na cronificação do processo há predominância de monócitos, edema e necrose fibrinoide na membrana sinovial. Há uma poliartrite, com comprometimento das articulações com sucessão rápida, onde cada articulação é afetada num curto período de tempo, e somente após o desaparecimento, ou pelo abrandamento, dos fenômenos inflamatórios de uma delas é que ocorre o comprometimento de outra (poliartrite itinerante). Não apresenta caráter simétrico, não obedece a orientação centrípeta ou centrífuga. A maior intensidade do surto inflamatório dura de 2 a 7 dias. As alterações do sistema nervoso relacionam-se provavelmente a fenômenos exsudativos, inflamatórios e lesões vasculares, e as áreas mais atingidas abrangem o putâmen e o núcleo caudado, e eventualmente, os gânglios basais e o cerebelo. Podem ocorrer alterações psíquicas e movimentos espontâneos, incoordenados e constantes, constituindo a coreia (coreia de Sydenham, coreia “minor”; dança de São Vito). Outra forma de lesão nervosa seria a encefalopatia reumática. Os nódulos subcutâneos são alterações locais do tecido subcutâneo, onde se encontra área central de necrose fibrinoide (joelhos, mãos, cotovelos e tornozelos). Do ECG (eletrocardiograma) - e da onda P, complexo QRS e onda T, há anomalias da onda P; alterações do espaço P-R; anomalias do complexo QRS; alterações do segmento S-T e alterações da onda T. Ao Raio X, na miocardite na fase aguda, há dilatações miógenas do coração. Quando há aumento da área cardíaca que atinge ou supera 20%, a suspeita de derrame pericárdico deve ser feita. Ao Raio X pode ser visualizado, também, edema agudo de pulmão quando a diminuição da transparência pulmonar torna-se acentuada. No laboratório, um aumento de VHS (velocidade de hemossedimentação do sangue); queda de albumina e aumento das gamaglobulinas (anticorpos = Acs); aumento de PCR (proteína C reativa); aumento de AEO (antiestreptolisina O); leucocitose com discreto desvio à esquerda.

Professora, tenho algumas dúvidas sobre a FR. Como é que a patologia causada pelo Streptococcus β hemolítico do grupo A de Lancenfield, que cursa com cardiopatia e lesões articulares, vai agir de modo a causar um edema agudo de pulmão? É devido uma infecção de tecidos adjacentes a partir do pericárdio fibroso e suas conexões com pleura mediastínica?

Outra dúvida, pelo fato da estreptolisina O ser um hemolítico, caso o paciente tiver com uma imunodepressão, poderia ser que o corpo não ser capaz de produzir anticorpos suficientes para destruir essa exotoxina, desse modo cursando para uma hemólise, formação de bilirrubina indireta e então conjugação desta para uma bilirrubina direta (causando uma hiperbilirrubinemia), levando à icterícia, intensificação da taquicardia e anemia?

Usando esse mesmo quadro clínico citado a cima, qual seria o parâmetro laboratorial para o acompanhamento clínico e terapêutico da patologia já que não está havendo uma efetiva produção de AEO? Poderia ser pela quantidade de hemácias e/ou de bilirrubina direta, já que a produção da exotoxina estreptolisina O é proporcional ao tamanho da infecção ou o parâmetro se manteria o mesmo?

Obrigado desde já pela iniciativa e pela resposta.

Olá, professora. Eu tenho uma dúvida quanto à FR. Por que ela não acomete com facilidade as pessoas com poucos anos de vida(03 a 04 anos) e acomete mais as crianças mais velhas?
Desde já, obrigada!

Professora, gostei bastante matéria e confesso que gostaria de obter mais informações com relação ao tratamento. Por ser uma doença bacteriana, o tratamento seria baseado em antibiótico, certo? Qual o tempo necessário para o tratamento? O excesso da medicação pode causar sequelas? Há alguma forma de prevenir a doença através de vacina ou algo parecido?
Desde já, agradeço a atenção.

É interessante notar que a febre reumática, doença inflamatória que se desenvolve após uma infecção pela bactéria estreptococo beta hemolítica do Grupo A, como faringite estreptocócica ou escarlatina, poderia ser evitada se essa infecção por estreptococo fosse devidamente tratada. Quando isso não ocorre, as consequências são inúmeras e mais graves para a saúde do paciente. Uma das mais comuns complicações da FR é o acometimento valvar, sendo a valva mitral a que mais comumente é atingida. Existem cirurgias de reconstrução mitral e essas são bem aceitas em crianças com febre reumática. Nesse artigo <http://www.scielo.br/pdf/abc/v92n6/a04v92n6.pdf> mostra-se que resultados da reconstrução cirúrgica mitral, em crianças com lesões reumáticas,nas quais a insuficiência mitral era grave ou moderada, mostrou resultado favorável na maioria dos casos.

Bom dia, amigos!
Preciso, primeiramente, agradecer a Professora Hélia pela maravilhosa iniciativa, a qual nos instiga a fazer o melhor uso dos conteúdos virtuais para o nosso aprendizado. A febre reumática é uma doença interessantíssima para se estudar, visto a sua grande gama de sintomas diferentes nessa mesma infecção. A partir disso, e da importância da visualização de lâminas histológicas nos estudos dessa patologia, acho interessante compartilhar com vocês essas lâminas que mostram um desses sintomas da febre reumática, a PANCARDITE REUMATISMAL.
Na febre reumática, onde as lesões cardíacas são iniciadas após uma infecção na garganta ou na pele por um estreptococo b-hemolítico do grupo A, que induz formação de anticorpos contra elementos de sua parede. Estes anticorpos podem reagir de forma cruzada com antígenos presentes nas três camadas do coração (epicárdio, miocárdio e endocárdio), desencadeando reação inflamatória aguda, com deposição de substância fibrinóide (daí o termo pancardite reumatismal). A fagocitose do material fibrinóide por macrófagos nos chamados nódulos de Aschoff é seguida de fibrose.  O caráter recidivante das lesões inflamatórias a cada novo surto de infecção pelo mesmo germe causa piora progressiva das cicatrizes e disfunção permanente, principalmente das valvas cardíacas. Nesse link conseguiremos observar lâminas que demostram as lesões nessas três camadas, epicárdio, miocárdio e o endocárdio! Espero que gostem e bons estudos!   
http://anatpat.unicamp.br/lamcard10.html

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Bom dia, professora. Pesquisei um pouco sobre tais extrassístoles e vi que essas podem ser de alguns tipos diferentes, como sinusal, atrial, juncional ou ventricular. No caso, qual seria a causada? Seria ventricular ou supraventricular? E quais mudanças existiram no ECG? Obrigada.

Professora, gostei bastante da síntese feita sobre a febre reumática. Mas gostaria de saber se há um diagnóstico específico para a doença (se há, qual seria?) e como este consegue distinguir a febre reumática de outros tipos de doenças autoimune. Desde já, obrigada.

Boa noite, Professora.
Gostaria de saber como é feito o tratamento da febre reumática e se há um exame específico para identificar a doença.
Grata

Professora, durante a leitura observei que um dos picos de febre frequentes na febre reumática ocorre no horário de 15h - 17h e lembrei de ter lido que pessoas com tuberculose geralmente também apresentam quadro febril no período do final da tarde. Há algum motivo específico pra esse tipo de sintoma aparecer nesse horário?Desde já, obrigada.

Vários critérios mais e menos importantes foram desenvolvidos para ajudar a padronizar o diagnóstico da febre reumática. Cumprir com esses critérios, além de ter provas de uma infecção estreptocócica recente, como já foi falado pela colega gabriela melcop, podem ajudar a confirmar se você tem febre reumática.

Os critérios mais importantes para o diagnóstico incluem:

Artrite em várias articulações (poliartrite)
Inflamação cardíaca (cardite)
Nódulos abaixo da pele (nódulos subcutâneos)
Movimentos rápidos e espasmódicos (coreia, coreia de Sydenham)
Erupções na pele (eritema marginado)