Complicações da Úlcera Péptica

Complicações da Úlcera Péptica

1. Hemorragia. A freqüência de hemorragia na úlcera péptica, seja como hematêmese (vômito de sangue vivo), seja como melena (sangue escuro nas fezes), oscila entre 15 – 20% dos casos, sangrando mais a úlcera duodenal do que a gástrica. Os sangramentos são mais freqüentes nos homens. A hemorragia pode constituir a primeira manifestação da doença, em indivíduos até assintomáticos (=sem sintomas). Do mecanismo: a hemorragia pode resultar da erosão de uma artéria, geralmente ramo da pancreática-duodenal, nas úlceras duodenais e da coronária estomáquica, nas úlceras gástricas; da erosão de uma veia; de congestão periulcerosa (em torno da) ou de vasos do tecido de granulação da base da úlcera. Dos fatores precipitantes:
A. Os mesmos responsáveis pelos surtos de atividade: excessiva tensão emocional, esgotamento físico, abuso de álcool, abuso alimentar, etc;
B. Uso de aspirina, salicilato de sódio, ACTH, cortcóides, butazolidina (anti-inflamatório não hormonal) e anticoagulantes

2. Perfuração. Pode ser aguda ou crônica. A aguda sucede nas úlceras situadas na parede anterior do estômago ou do duodeno que não está em contato com nenhuma estrutura, de modo que, quando a úlcera se aprofunda e atravessa todas as paredes (TÚNICAS), abre-se na cavidade peritoneal, permitindo a invasão do conteúdo gastroduodenal. Quando a lesão situada na face posterior, ocorre uma reação inflamatória que conduz à aderência fibrosa entre o estômago ou o duodeno e os órgãos vizinhos, em cujas estruturas a úlcera pode continuar a progredir. É o que se chama úlcera penetrante, perfuração crônica ou perfuração confinada.O órgão mais interessando é o pâncreas, seguindo-se em ordem de freqüência, o grande epíplon, nas úlceras gástricas e as vias biliares nas úlceras duodenais. Dos sintomas da perfuração aguda: A dor é o sintoma fundamental. Dor súbita, violenta, em punhalada, de localização epigástrica no início e posteriormente na fossa ilíaca direita e por fim generalizada. Vômitos mucosos, biliosos ou alimentares. A hematêmese é muita rara coincidir com a perfuração. Do exame físico: Fácies (inspeção da fisionomia do paciente) de sofrimento, palidez, extremidades frias, sudorese, taquicardia, pode haver febre, respiração superficial pela imobilidade diafragmática, contratura abdominal de defesa (abdômen em tábua), desaparecimento da macicez hepática (perda do som maciço à percussão em indivíduos normais). O que agrava os sintomas?: O diâmetro da perfuração e a natureza do conteúdo do estômago no momento da perfuração. Dos exames: RX – demonstração de pneumoperitôneo (ar) e hemograma com leucocitose e desvio à esquerda (bastão). Do diagnóstico diferencial: Pancreatite aguda (sem história de úlcera, não há pneumoperitôneo, glicose, amilase e lipase sérica(=no sangue) elevadas e glicosúria (aumento de eliminação de glicose na urina); Colecistite aguda (=inflamação da vesícula biliar) quadrante superior direito, febre alta e icterícia, leucocitose; Apendicite aguda (sem história de úlcera, dor na fossa ilíaca direita com irradiação para o ombro, leucocitose). Do tratamento: Esvaziar o estômago com um tubo calibroso para lavagem gástrica, com aspiração permanente com um tubo fino. Sedar o paciente e cuidar do equilíbrio hidroeletrolítico, exames pré-operatórios e cirurgia. Os sintomas da Perfuração Crônica são dor geralmente no dorso por maior freqüência da penetração no pâncreas, dor noturna e refratariedade da dor aos agentes que antes produziam sedação. O exame físico não fornece elementos para o diagnóstico, daí a gravidade quando não se acompanha permanentemente um paciente com úlcera. Os raios X fornece poucos subsídios para o diagnóstico, mas pode-se visualizar a presença de ar ou bário nas vias biliares, presença de pequenas imagens gasosas nas vizinhanças de um nicho ou do bulbo deformado. O laboratório é limitado, com discreta leucocitose sem desvio à esquerda. Tratamento cirúrgico.
3. Síndrome Pilórica. Mecanismos: Espasmo, hipertrofia muscular, edema inflamatório e retração cicatricial. O edema é de mais fácil correção do que a retração cicatricial (que é permanente). É mais freqüente na úlcera duodenal. Existem duas fases: uma síndrome pilórica compensada (com hipertrofia muscular para vencer o obstáculo pilórico) é uma síndrome pilórica descompensada (com falência da função motora com dilatação gástrica e estase (parada). Dos sintomas da compensada: Dor não tão intensa quanto a perfuração e vômitos. Exame físico pouco expressivo. Ao RX vê-se ondas peristálticas mais profundas e na tubagem gástrica presença de líquido de jejum superior à 100ml. Dos sintomas da descompensada: a dor é substituída por intenso empachamento, vômitos abundantes com cheiro de fermentação e alimentos íntegros, astenia e emagrecimento progressivo e constipação intestinal (=prisão de ventre). No tratamento, se houver apenas espasmo e edema inflamatório, o tratamento é clínico. Já na descompensação o tratamento é cirúrgico. Inicialmente, lavagens gástricas.
4. Degeneração Maligna. A possibilidade de cancerização da úlcera gástrica é muito baixa, inferior a 3% (incidência mais elevada em países que ingerem alimento cru, como o Japão). Se houver interesse poderemos falar sobre câncer gástrico.

Ainda nessa abordagem sobre a úlcera péptica, achei interessante o fato de que a bactéria H. pylori esteja presente em até 80% dos brasileiros, um número muito alto, dependendo da região. Isso, muito em virtude das condições de saneamento básico que são precárias em grande parte do país. Contudo, apenas uma fração dos portadores da bactéria acabarão apresentando úlcera decorrente de sua presença e ação no estômago. Assim, acredita-se que a doença ocorra em indivíduos que apresentam fatores adicionais à presença da bactéria (predisposição genética, por exemplo). Além disto, há bactérias mais e menos agressivas dentro desta espécie - e o tipo da bactéria infectante também acaba tendo um papel importante.

É importante também destacar que a segunda maior causa das úlceras é a irritação do estômago decorrente do uso regular de AINHs que são anti-inflamatórios não hormonais. Os efeitos colaterais gastrointestinais induzidos pelos AINHs podem ser evitados ao usar medicamentos alternativos sempre que possível. Exemplos de AINHs são:ácido acetilsalicílico, diclofenaco, nimesulida, meloxicam, piroxicam, indometacina, ibuprofeno, celecoxibe. Esses medicamentos devem ter o seu uso supervisionado, pois o uso prolongado de anti-inflamatórios interfere na capacidade do estômago de proteger-se contra os seus ácidos.

O estômago possui três defesas contra os sucos digestivos: o muco, que reveste a parede gástrica e a protege contar o ácido; o bicarbonato, que neutraliza o ácido do estômago; e a circulação sanguínea gástrica, que ajuda na renovação e reparação celular. Os AINHs interferem nestes mecanismos de proteção e, com as defesas do estômago baixas, os sucos gástricos podem ferir e lesar de maneira superficial ou profunda a mucosa do órgão, desencadeando sintomas e doenças.

Estudos epidemiológicos sugerem que 15 a 40% dos pacientes que utilizam AINHs apresentam algum tipo de sintoma digestivo, sendo que 10% destes pacientes são obrigados a interromper o tratamento devido a severidade dos sintomas. Além disto, de todos os usuários crônicos de AINHs, 10 a 30% poderão vir a desenvolver úlcera péptica, predominantemente úlcera gástrica.
Existe ainda uma grande preocupação quanto ao uso de AAS em baixa dosagem para a prevenção de fenômenos tromboembólicos cardivasculares e seu impacto sobre o trato gastrointestinal. Segundo estudos apresentados no último Congresso Europeu de Gastrenterologia-UEGW de Londres em 2009, estima-se que a incidência de úlceras com sangramento em usuários crônicos de AAS para a prevenção de eventos cardiovasculares seja de 1,2 por 100 pacientes-ano

Professora o fato de a frequência das hemorragias na úlcera péptica ser menor em mulheres do que em homens tem algo relacionado aos hormônios femininos exercerem um papel controlador dos processos hemorrágicos?

Ótimo, Marcelo Costa

marcelo costa escreveu:

Ainda nessa abordagem sobre a úlcera péptica, achei interessante o fato de que a bactéria H. pylori esteja presente em até 80% dos brasileiros, um número muito alto, dependendo da região. Isso, muito em virtude das condições de saneamento básico que são precárias em grande parte do país. Contudo, apenas uma fração dos portadores da bactéria acabarão apresentando úlcera decorrente de sua presença e ação no estômago. Assim, acredita-se que a doença ocorra em indivíduos que apresentam fatores adicionais à presença da bactéria (predisposição genética, por exemplo). Além disto, há bactérias mais e menos agressivas dentro desta espécie - e o tipo da bactéria infectante também acaba tendo um papel importante.

Melhor ainda, Marcelo Costa
E o que falar sobre os anti-inflamatórios hormonais (corticoides)?

marcelo costa escreveu:

É importante também destacar que a segunda maior causa das úlceras é a irritação do estômago decorrente do uso regular de AINHs que são anti-inflamatórios não hormonais. Os efeitos colaterais gastrointestinais induzidos pelos AINHs podem ser evitados ao usar medicamentos alternativos sempre que possível. Exemplos de AINHs são:ácido acetilsalicílico, diclofenaco, nimesulida, meloxicam, piroxicam, indometacina, ibuprofeno, celecoxibe.  Esses medicamentos devem ter o seu uso supervisionado, pois o uso prolongado de anti-inflamatórios interfere na capacidade do estômago de proteger-se contra os seus ácidos.

Marcelo Costa
O grande problema são os pacientes que necessitam uso contínuo de anti-inflamatórios:
DOENÇAS AUTO-IMUNES, como artrite reumatoide (AR), LES (lupus eritematoso sistêmico),
esclerose múltipla, poliarterite nodosa, anemia hemolítica, esclerose anquilosante,
polimiosites, condrocalcinose, etc.
É mister usar esta medicação, mas é mister, também, proteger a mucosa gastroduodenal
com medicamentos como omeprazol.
Mesma necessidade, em pacientes sob grande estresse, pré-operatórios e pacientes
em UTI, entre outros.

marcelo costa escreveu:

O estômago possui três defesas contra os sucos digestivos: o muco, que reveste a parede gástrica e a protege contar o ácido; o bicarbonato, que neutraliza o ácido do estômago; e a circulação sanguínea gástrica, que ajuda na renovação e reparação celular. Os AINHs interferem nestes mecanismos de proteção e, com as defesas do estômago baixas, os sucos gástricos podem ferir e lesar de maneira superficial ou profunda a mucosa do órgão, desencadeando sintomas e doenças.

Estudos epidemiológicos sugerem que 15 a 40% dos pacientes que utilizam AINHs apresentam algum tipo de sintoma digestivo, sendo que 10% destes pacientes são obrigados a interromper o tratamento devido a severidade dos sintomas. Além disto, de todos os usuários crônicos de AINHs, 10 a 30% poderão vir a desenvolver úlcera péptica, predominantemente úlcera gástrica.
Existe ainda uma grande preocupação quanto ao uso de AAS em baixa dosagem para a prevenção de fenômenos tromboembólicos cardivasculares e seu impacto sobre o trato gastrointestinal. Segundo estudos apresentados no último Congresso Europeu de Gastrenterologia-UEGW de  Londres em 2009, estima-se que a incidência de úlceras com sangramento em usuários crônicos de AAS para a prevenção de eventos cardiovasculares seja de 1,2 por 100 pacientes-ano